杨延宗教授与法国波尔多Haissaguerre实验室的Pierre Jais医生
——APAFS2005

杨延宗教授与Pierre Jais 医生

杨延宗教授： Jais 医生你好，很高兴在亚洲见到你，这次亚太房颤会议我们中国大陆的医生来了很多，都知道你是目前在房颤的临床研究领域的
              前沿和领军人物之一，因此我们有一些问题想向你请教。目前国际上应用导管消融治疗房颤的方法或术式有多种，报告的成功率均
              能达到 80% 以上，你认为这些方法治疗房颤的主要机制是什么？

Jais 医生：任何一种成熟的疾病治疗方法都是建立在对发病机制的充分了解和明确认识的基础上的，房颤的治疗也不例外，肺静脉触发性房颤概
            念的出现是目前所有房颤介入治疗方法的基础，因此你会发现主要的消融方案都离不开对肺静脉的干预。然而由于对房颤的持续机制
            还缺乏深入研究，因此还不能准确地说出每一种消融方法所针对的具体机制，但是不外乎触发和维持机制两大类，由于触发灶大部分
            位于肺静脉，因此一想到肺静脉消融就会认为是针对触发机制，例如肺静脉节段电隔离和以电隔离为终点的环肺静脉消融，然而越来
            越多的证据表明肺静脉不仅仅是房颤的最大触发灶，而且也是房颤得以维持和持续不自行终止的维持机制的重要组成部分。

杨延宗教授：那么是不是说房颤维持机制的基质不仅是指心房本身，也应该包括与心房相连的肺静脉？

Jais 医生：是的，从我们目前的研究来看，电激动在心房与肺静脉之间的相互触发和相互驱动是引发房颤和使房颤持续的重要原因，从这一认识
            角度来看，围绕肺静脉所进行的各种消融方法既针对了触发因素也实际上干预了房颤的部分基质，所以，没有围绕肺静脉进行的治疗
            ，如肺静脉的电隔离，也就不会有房颤的完全控制。

杨延宗教授：关于导管消融治疗房颤术中的终点一直是争论的焦点，尤其是目前的两大主流术式肺静脉节段消融电隔离和环肺静脉左房线性消融，
             随着三维标测系统的广泛应用，关于治疗房颤是否需要达到完全的左房与肺静脉的“电隔离”成为许多学术会议的辩论主题，您是如
             何评价的？

Jais 医生：实际上关于这一点已经不需评价，因为从房颤的机制研究进展可以看出，肺静脉的电活动是始动房颤的最重要因素，那么如果要去除
            这一始动因素除了肺静脉电隔离还有什么呢？不管你的消融线路和部位在那里，目的都应该是一样的。从目前多数电生理中心的工作
            来看，实现完全的肺静脉电隔离已经是各种术式追求的终点了。而对于一些围绕四根肺静脉行左房线性消融的术式，也始终强调消融
            线的连续和透壁，尽管认为是为了避免术后 Gap 相关性的大折返心律失常的发生，但是只要真的做到了消融线的透壁和连续，实际上
            也应该达到了左房与肺静脉之间的电隔离。从这一点上来看，关于是否应该做到肺静脉完全电隔离已经不用争论，因为各种术式本身
            的消融目标和策略已经使得肺静脉电隔离成为了必要终点和附带终点。

杨延宗教授：通过复习近年的文献，发现所有中心报告的消融病例中，不管所采用的方法如何，没有器质性心脏病的阵发性房颤占60%以上，而
             根据你中心的报告对于这一部分房颤患者行肺静脉节段电隔离即可达到很好的治疗效果，总的成功率达到了85%，而肺静脉严重狭
             窄的并发症低于1% ，我们所做的工作也取得了相似的结果，甚至对部分明确触发靶肺静脉的病例仅行了单独靶静脉的电隔离就达到
             了房颤完全管控制的长期随访结果，因此我一直认为根据病例、根据房颤类型、根据标测结果来制定个体化的消融方案是应该提倡的
             。你的观点是什么，你认为阵发性房颤病例行损伤较大的左房线性消融有无必要。

Jais 医生：我完全同意你的观点，对于任何疾病都应该追求 cost/effective 的平衡，对于房颤的消融也是如此，以最小的心房损伤和最小的功
            能影响为代价来换取房颤的最大控制应该是最成功的治疗方案。对于没有器质性心脏病、心房不大、触发电活动很多的，如房早和短
            阵房速等的阵发性房颤，单独行肺静脉节段电隔离均能取得很好的效果，但要注意的是如何做到避免严重肺静脉狭窄的发生，我们中
            心的经验是严格开口部近心房侧放电、常规应用冷盐水灌注消融导管、控制能量和消融时间，尤其是对于直径较小的肺静脉。从我们
            2000 多例的节段电隔离病例的统计结果来看，这一严重并发症已经不到 0.5% 。因此，利用损伤小的节段电隔离方法治疗阵发性房颤
            应该是很好的选择，尤其是可以仅应用常规的标测和消融手段。当然，对于慢性房颤另当别论，可能需要除了进行肺静脉电隔离之外
            还需要对心房进行干预，损伤的范围必然需要随之增大。

杨延宗教授：随着阵发性房颤机制的明确和消融方法的逐步成熟，慢性房颤成为了目前电生理领域关注的焦点，你们中心对于慢性房颤的消融策略
             是什么？

Jais 医生：我刚才提到，慢性房颤由于心房电重构和解剖变化引起的基质变化，需要对心房进行较复杂的干预，因此左房的线性消融和某些关键
            心房区域的局灶消融对于慢性持续性房颤很有必要，在我们中心对于这些病例仍然以肺静脉电隔离为基础，然后行左房顶部和左房峡
            部的线性消融，我们非常强调消融线的连续和透壁，即必须达到跨消融线的完全阻滞，可以通过在左房不同部位的起搏评价跨线传导
            情况来评价，然后对于心房的碎裂电位区域集中进行消融，因此可以说对于慢性房颤采用的是“综合或联合”消融方案。通过这些治
            疗多数病例可以在术中恢复窦性心律，而随访期间房颤不再复发的病例达到了 80% 以上。然而由于慢性房颤的发生机制更为复杂，因
            此完全攻克这一难题尚需时日。