房颤的“燃料装置” ――― 肺静脉前庭

首都医科大学附属安贞医院    龙德勇

    本次亚太房颤会，最让您耳熟的词莫过于“ pulmonary vein antrum ”，即“肺静脉前庭”的英文名称。在解剖学中我们知道口腔前庭、外耳道前庭、鼻腔前庭，而从来没听说过“肺静脉前庭”，顾名思义“前庭”为紧邻一相对较小空腔的扩大结构。但是“肺静脉前庭”不是解剖学家的发现，而是从事房颤导管消融治疗的电生理学家的发现。那么让我们来看看什么是肺静脉前庭以及它到底有什么电生理特性。

    肺静脉和左心房在胚胎起源上不同，左心房起源于原始心房、而肺静脉由单个胚胎肺静脉分化而来，左心房后壁、肺静脉与左心房移行部位为发育过程中肺静脉与左心房融合、吸收逐渐形成的，这个移行部位称之为肺静脉前庭（ pulmonary vein antrum ）（见图 1 ）。因此，肺静脉前庭具有心房和肺静脉双重组织学特性，国内外研究者常将其作为肺静脉的一部分来研究。剥离心内膜后，直视下肺静脉前庭有环状肌束缠绕、较单纯肺静脉增厚且呈囊状扩张。 Nathan 等早期研究证实该部位具有血管系统的共有特性，即内膜、中层、外膜，但中层及外膜部分有心房肌分布；此处心房肌呈环状缠绕、厚度较单纯肺静脉明显增加、长度不均一。后来 Sait 及 Ho 等研究亦证实此处肌纤维除了环形走行外还有纵向走行、相互交错，连接具有立体性。

图 1 三维 CT 虚拟内窥镜展示的肺静脉前庭 实线为肺静脉口，虚线为肺静脉前庭心房侧 , 二者之间为肺静脉前庭

    Hocini 等通过密集标测离体灌注犬心脏肺静脉前庭研究发现肺静脉内激动特点与肺静脉的组织特性关系密切：激动延迟区及碎裂电位处常是肌纤维方向明显改变的区域、或是肌纤维不连续区及纤维化区。同样， Hamabe 等研究也发现在快速起搏肺静脉远端时，肺静脉内传导延迟及阻滞区与肌纤维排列方向和连续性关系密切。 Kumagai 等的研究发现肺静脉－左心房连接处厚度增加，其不应期明显比肺静脉内长。在起搏肺静脉远端，肺静脉远端向肺静脉－左心房连接的传导常存在明显延缓和阻滞。上述关于肺静脉及其肺静脉前庭的组织学及电生理学研究证实组织结构决定其电生理特性，而电生理特征可以反映组织学基础。安贞医院房颤中心自开展经导管消融治疗房颤以来，发现在肺静脉前庭部位行环肺静脉线性消融时容易实现肺静脉电学隔离、术后房颤治疗成功率较高，同时发现在成功消融部位心内电图具有特异性：心内电图高频、碎裂、双电位，为心房及肺静脉电位的融和波（见图 2 ）。而且这种电位在偏向心房或肺静脉口侧时都不易记录到，仅能在肺静脉开口外的一定范围才能记录到。

图 2 CARTO 重建的肺静脉前庭及环肺静脉线性消融 CARTO 系统重建的 左心房三维构型及肺静脉前庭

    由于肺静脉前庭肌束排列极为紊乱，激动在此易于形成折返激动。因此，起源于肺静脉的局灶快速激动或起源于心房任何部位的激动在通过肺静脉前庭时容易形成折返及颤动样传导，并进而导致房颤维持。 Haissagueerre 在房颤的 “ 驱动 ” 说和 “ 多发子波折返 ” 说的基础上，并根据其消融的结果提出了 “ 肺静脉波 ” 假说。该假说认为，肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使房颤的维持更具自稳性。这也是为什么“肺静脉前庭”目前成为导管消融治疗的“靶区”。