第一届亚太房颤会第一天议程热点速递

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘兴鹏

  导管消融治疗方面

    房颤的导管消融治疗无疑仍是本次房颤会研讨的焦点。可圈可点的进展主要包括以下几个方面：

一、导管消融治疗在房颤治疗指南中的定位
    来自美国的 Prytowsky 教授报告了即将在 2006 年发布的新版 ACC/AHA/ESC/HRS 房颤治疗指南的一些重要修订，其中之一即是房颤导管消融治疗的整体定位。众所周知，导管消融在 2001 版的房颤治疗指南中仅有一小段文字进行了介绍，不仅是最后一线治疗，而且统归于非药物治疗之中。近年来，随着房颤导管消融治疗的进步，其在房颤治疗中的地位已经悄然发生变化。据 Prytowsky 教授介绍，在 2006 版的房颤治疗指南中，导管消融的整体定位是房颤节律控制策略中二线治疗，即用于抗心律失常药物无效的患者。而且在具体的文字表述上，导管消融治疗是作为一项单独的治疗，而不是再归于非药物治疗中。这一修订有着重要的临床意义：其一，虽然导管消融的地位仍然排在抗心律失常药物治疗之后，但由于房颤抗心律失常药物治疗的现状相当的不理想，所以势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的患者转而采用导管消融治疗，即导管消融治疗虽然是二线治疗的地位，但实际上作用却可能更为重要；其二，导管消融治疗之外的其它非药物治疗措施未再单独作为一项治疗选择。实际上，近年来有关房颤起搏治疗的争论已经基本尘埃罗定，即在效果方面整体较差，而房颤的外科治疗也因其创伤较大而始终未能被更大范围的接受。

二、 Pappone 实验室关于房颤消融的新结果
    Pappone 实验室是全球完成例数最多的房颤导管消融治疗中心。作为一位颇受争议的著名学者，他的到来是今日会场另听众瞩目的另一个焦点。 Pappone 教授在报告中首先回顾了其所在中心 1999~2005 间环肺静脉消融（ CPVA ）术式变迁的背景、主要发现及结果。截至 2005 年 6 月， Pappone 领导的中心已经累计完成房颤导管导管消融术 8682 例，平均随访 38 ± 12 个月，总的成功率为 90 ％，其中阵发性房颤的成功率为 91 ％，慢性房颤的成功率为 88 ％。在安全性方面，该实验室此外， Pappone 教授还报告了他所在中心与美国密歇根州大学 Morady 实验室联合进行的一项研究的结果，该研究即将发表在 2006 年的《新英格兰医学杂志》上，相信必然会对房颤的导管消融治疗产生重要影响。该研究是比较慢性房颤患者抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的一项随机对照研究，共入选 145 例慢性（ >6 个月）房颤患者，平均房颤病史 5 ± 4 年，平均左房前后径 45mm ，随机分为环肺静脉消融组和抗心律失常药物（胺碘酮）组，平均随访 1 年后，抗心律失常药物组仅有不足 10% 的患者维持窦性心律，而导管消融组有高达 70% 以上的患者能够维持稳定的窦性心律。 Pappone 为此总结道：对于慢性房颤患者，除非患者反对，否则应建议其接受导管消融治疗，即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此。进一步随着房颤治疗地位的加强，另一个严重的矛盾逐渐凸现，那就是房颤导管消融治疗的专业人才严重不足。对此， Pappone 亦报告了其中心在应用磁导航技术指导房颤消融方面的经验。相比传统依靠人手直接操纵导管而言，通过磁场导航导管操作具有很多优势，特别是达到常规导管难以达到的心房区域和保持导管与心房壁的稳定贴靠方面，也正因为此， Pappone 认为，通过磁导航技术指导房颤导管消融能够明显缩短房颤导管消融的学习曲线，有利于培训术者。

三、房颤导管消融治疗的新策略
    来自美国 Morady 实验室的 Oral 医师报告了该中心在房颤导管消融策略方面进行的一些新的探索。环肺静脉线性消融或者隔离虽然有着较好的临床效果，但却有导致左心房－食管瘘这一严重并发症之虞。如何避免这一并发症？该实验室报告了如下的一种消融策略，即“心内电图指导下的房颤导管消融”。该策略的主要流程是：诱发房颤 → 3D 系统重建左房构型 → 行食管吞钡造影 → 肺静脉标测 → 电学隔离能够记录 到肺静脉心动过速的肺静脉 → 再次诱发房颤 → 消融左房内的碎裂电位区域 → 如果房颤仍然持续进行左房线性消融 → 仍无效电学隔离冠状窦 / 上腔静脉。采用这一策略中，对于未能记录到肺静脉心动过速的肺静脉并不要求实现肺静脉电学隔离。 Oral 报告了 153 例阵发性房颤应用上述消融策略进行消融的远期随访结果：平均随访 28 ± 4 个月后， 122 例（ 80 ％）成功，仅有 7 例术后出现非典型房扑。

四、心脏神经节消融的新观点
    消融左房肺静脉开口周围的迷走神经节（ GP ）是一种新的消融策略。本次会议有多个报告涉及心脏的神经支配及 GP 消融。美国 Peng-sheng Chen 教授报告了肺静脉周围神经节分布的特点，即上肺静脉多于下肺静脉；对于下肺静脉而言，肺静脉的上壁多于下壁；心外膜多于心内膜。来自 Jackmann 实验室的的 Nakagawa 教授介绍了该中心在 GP 消融方面的研究结果。其中一个最引人注目的发现是，该中心发现，所有的 GP 分布部位在房颤持续过程中均表现为碎裂电位。也就是说，目前的以左房碎裂电位作为靶点的消融实际上即可能是同时消融了 GP!Nakagawa 认为， GP 消融有助于解释何以文献中“隔离肺静脉的消融策略”和“不强求隔离肺静脉的消融策略”具有相似的临床效果（成功率均在 80% 以上）。

五、快速傅立叶转换（ FFT ）在房颤消融中的价值
    近来，国际上有几家实验室报道了应用 FFT 指导房颤的消融初步结果，为此本次会议专门设立了一节讨论 FFT 在房颤消融中的价值。总体而言，对心内电图进行 FFT ，特别时全心房三维频谱分析确实有助于发现房颤时的主导转子（ rotor ），而且据此指导消融多数情况下确实能够终止房颤，但其准确性仍有待进一步完善。例如，有研究者发现，固然局域的高频快速激动可以表现为一个窄而高的主导频峰，但有时快速游移的折返子波却可能表现为较前者更高的一个主导频峰。通过对房颤心电图进行 FFT 以期指导消融的价值有限。