并发症

肺静脉硬化

房颤消融术后并发肺静脉硬化的临床表现、检查和治疗 

    肺静脉硬化可出现在房颤导管消融术后。本研究旨在了解肺静脉硬化的临床表现、诊断方法和介入性的治疗；评价了 23 名患者房颤消融术后的 34 个静脉硬化。每个患者在消融术后 103 ± 100 天内出现症状， 19 名患者活动后出现呼吸困难， 7 名患者静息时出现呼吸困难， 9 人出现咳嗽， 6 人出现胸痛。在 8 根静脉中，由于持续的房颤又进行了造成肺静脉硬化的消融手术。多层螺旋 CT 的检查显示受损肺静脉的最窄内腔为 3 ± 2mm ，而基线水平为 13 ± 3mm （ p ≤ 0.001 ）。同位素肺节段扫描显示受损肺灌注减少至总灌注的 4 ± 3% ，而正常节段为总灌注的 22 ± 10% 。通过经皮介入，这些静脉显示 80 ± 13% 的狭窄，平均压力为 12 ± 5mmHg ，而在剩余狭窄处明显减少为 9 ± 8% （ p ≤ 0.001 ），残余压力为 3 ± 4mmHg （ p ≤ 0.001 ）。 20 根静脉仅进行了球囊扩张， 14 根静脉使用标准 10mm 裸金属支架治疗。尽管症状的反应是迅速和显著的， 14 名患者仍出现了支架内或节段内再狭窄， 13 名患者需要再次介入治疗。作者总结认为，尽管经皮介入治疗能快速缓解房颤放射性消融术后有症状肺静脉硬化的动力学症状，其他替代性治疗应需要减少支架内或节段内再狭窄的复发。

Circulation. 2005 Feb 8; 111(5): 546-54.

药物难治性房颤放射性导管消融术后明显肺静脉硬化的患者静息和运动时的肺血流动力学变化

    本研究旨在了解房颤导管消融术后肺静脉硬化对肺循环的影响。研究者收集了 117 名明显肺静脉硬化的患者的长期随访资料，消融术后 12-24 个月行 MRI 的检查。 11 名（ 58 ± 7 岁，男性 9 名）有明显硬化（ n=9 ）或肺静脉近段闭塞（ n=5 ）的患者在长期随访中使用 MRI 和 Swan Ganz 右心导管进行了静息和运动时的复查（随访时间为消融术后 50 ± 15 个月）。没有一例患者行肺静脉血管成形术。与先前的 MRI 比较未见明显的变化。静息时，没有患者出现肺高压。在 100 周， 7 名患者肺动脉压力升高；其中的 3 名可能部分由于左室功能不良。这些发现提示在长期随访中， 1 个或 2 个肺静脉明显硬化 / 闭塞并不在静息时产生肺高压。然而， 11 人中的 7 人在运动时出现了肺高压。 3 名 2 个肺静脉硬化 / 闭塞的患者都受到影响。

Eur Heart J. 2005 Apr 26; [Epub ahead of print]

心脏搏动周期肺静脉开口的大小和位置的变化：通过 MRI 进行动力学分析 

    在房颤性解剖学指导下的左房消融时，肺静脉环状消融时使用三维成像系统需要稳定的肺静脉开口的大小和位置。本研究使用 MRI 分析心动周期肺静脉开口的大小和位置的变化。 25 名健康志愿者入选，使用 1.5 Tesla MRI 系统。通过注射钆前后的冠状面的屏气时 3 维快速分层扫描获得 MRI 的血管成像。通过最大密度投射和多平面重设置形成肺静脉的重建图。中轴的明亮血流运动图像通过稳态自由脉冲顺序获得；每个心动周期获得 20 幅明亮血流图像。对所有 20 幅图的中轴位（前后位）肺静脉开口的直径进行了测量，并在测量纸上标记了肺静脉开口位置的后侧缘。肺静脉开口的大小依赖于心动周期的阶段，最大尺寸是在心房舒张晚期，在心房收缩期时平均减少 32.5% 。肺静脉开口位置的变化范围约在 7.2mm ，并且在冠状位比在矢状位要大。分析显示，肺静脉环状左房消融术时，肺静脉开口的大小和位置并不如 3 维成像系统预计的那么稳定。作者指出应尽量避免在接近肺静脉开口部位的消融并发症，以减小肺静脉硬化的风险。

J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Jun; 16(6): 582-8.

肺静脉 16 层 CT 检查：阵发性房颤导管消融术后 3 个月的随访 

    本研究的目的是评价冷凝疗法与肺静脉电隔离术后 3 月，使用高对比的 16 层 CT 发现肺静脉硬化的作用。在 24 名有症状的房颤患者中的 46 个静脉行冷凝消融。在术前和术后 3 月行 16 层 CT 检查。冷凝术后， 24 名患者中的 13 人（ 54% ）临床症状改善，房颤发作减少。治疗的肺静脉直径无明显变化。（具体见下表）

   根据这些发现，作者认为作为肺静脉电隔离术的冷凝消融，与术后 3 个月的肺静脉开口和近段 10mm 的硬化无关。并认为 16 层 CT 是无创的、快速的、可行的评价消融术前和术后肺静脉情况的检查手段。

Eur Radiol. 2005 Jun; 15(6):1122-7.

食管

房颤患者消融路径对邻近左房的食管形态变化的影响 

    这是一个前瞻性的研究，探讨 30 名房颤患者行导管消融术即左右肺静脉环状消融术，邻近左房的食管的走形和形态学的变化。研究者们使用电磁成像系统进行了左房的重建和食管的标记。这种食管标记的形态学方法已经取代 CT 扫描而作为常规的成像操作。研究者发现食管的走形变化很多，有直接邻近左右肺静脉行径的，也有走在左房后壁中部的。为了避免直接对温度敏感的食管近段能量的过度给予，选择对 30 名患者中的 14 人（ 47 ％）和 3 人（ 10 ％）进行了左右肺静脉环状径路的调整。由于在所有的患者中左房后壁的下部中间区域与食管接触，所以放弃了后壁和下部的消融路径，而对 29 名患者（ 97 ％）行上部的消融术。食管形态学标记显示其邻近左房后壁的近段有极大的变异性，因此认为对房颤患者行环状和线型消融术时需个别的进行调节，以避免危及生命的食管穿孔并发症的发生。

J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Feb; 16(2): 146-50.

房颤患者放射性消融术中食管温度的监测 

    房颤的消融策略由肺静脉的消融转而变成肺静脉开口周围的消融，以减少肺静脉硬化的危险。然而，左房后壁的消融报道可造成致命的心房－食管瘘。为了更多的对这一并发症有所了解，研究者们在 16 名行房颤消融术的患者（男性 14 名，平均年龄 54.7 ± 10.6 岁）中，监测了食管的温度变化。 8 名患者使用 LASSO 导管指导系统进行隔离术，另外 8 名患者行电解剖指导下的左房环状消融术。可探及的食管温度探针（ Mallinckrodt 单温控 12F 的食管听诊器，附有温度感应器， Thermistor 400 系列）通过全麻后被放置进去。可以发现温度的改变，并记录导管消融和温度探针的邻近区域的温度变化。在中位的食管有 3 例，右侧位的有 3 例，其余 10 例为左侧位。在所有肺静脉的后侧区域都可探及温度的升高。 6 名患者图像的细节分析显示，在距离食管 1cm 的病变处易发生高温。作者们认为邻近左房的食管的走形变化很大，一般很少在中位，而大多数邻近左侧静脉的近段。他们的发现提示在食管近段（小于 1cm ）处进行放射性消融易损伤食管的内膜。

J Cardiovasc Electrophysiol.2005 Jun; 16(6): 589-93.

其他并发症

房颤患者肺静脉隔离术造成栓塞和焦炭形成：不同抗凝策略的影响及心脏内超声的重要性 

    在行肺静脉隔离术的患者中有 2.8% 发生血栓栓塞事件。本篇报道汇报了前瞻性应用不同的抗凝策略所减少的焦炭形成及栓塞并发症。本次研究入选了 785 名（平均年龄 54 岁， 83.5% 为男性）药物难治性的，有明显房颤症状的行导管为基础的肺静脉隔离术治疗的患者。在肺静脉隔离术中应用了不同的治疗策略，包括温度控制能量释放的放射疗法和心脏内超声指导下能量控制的放射疗法。患者根据抗凝策略的不同分入 3 组：

•  1 组（ 194 名患者）：激活的凝血酶原时间（ ACT ）控制在 250 ～ 300 秒之间。
•  2 组（ 180 名患者）： ACT 维持在 300 ～ 350 秒＋静脉注射 eptifibatide （ 135mg/kg 弹丸＋ 0.5mg/kg/min ）。
•  3 组（ 411 名患者）： ACT 维持在 350 ～ 400 秒之间。

    在 1 组有 69 人， 2 组有 5 人， 3 组有 8 人发现焦炭形成； 1 组有 7 人， 2 组有 3 人， 3组有 2 人发现有栓塞事件（ p=0.01 ； 1 组对 3 组）。高强度的肝素抗凝与血栓事件的减少明显相关，即是在心脏内超声指导下的消融患者也同样如此（ p=0.04 ）。研究者们认为应用肝素进行更强的抗凝可减少围手术期的栓塞事件。他们认为血小板抑制剂并不增加额外的效应，没有一个抗凝药物可减少焦炭形成。

J Cardiovasc Electrophysiol.2005 Jun; 16(6): 576-81.

心脏内超声发现穿隔鞘血栓：发生率、治疗和预防 

    左房的穿隔导管消融术主要的危险是血栓栓塞。本研究旨在评价： 1 ）心脏内超声在左房消融术中的监测价值； 2 ）减少血栓形成的新技术。入选了 180 名患者，在心脏内超声指引下性穿隔导管，其中 2 个鞘是作为房颤消融，另 1 个为其他左房的手术准备。 1 组包括 90 名患者鞘内充满标准的 2U/cc 浓度的肝素； 2 组包括另 90 名患者，鞘内充满 1000U/cc 浓度的肝素。所有的患者接受了肝素的弹丸注射， ACT 时间维持在 250 － 300 秒。整个手术过程均有心脏内超声监测。在 1 组， 90 名患者中有 8 人（ 9 ％）进入左房 5 － 15 分钟，在心脏内超声下发现鞘的尖端有含有血栓的密度回声物质。在 2 组， 90 名患者中只有 1 人（ 1 ％）发现有血栓（ p<0.001 ）。在 1 组患者中，有否血栓的患者临床表现无差异。在所有的 9 名患者中，血栓通过有力的抽吸而去除。没有 1 例患者出现神经系统事件。研究者们认为心脏内超声发现的鞘内血栓形成，即使在正规的抗凝下也比预想的发生要普遍的多。在使用穿隔系统前给予高浓度的肝素可减少危险性。通过抽吸可去除血栓而无需终止手术。

J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Jun; 16(6): 561-5.

急性幽门痉挛和胃肠道运动减弱：房颤放射性消融术的心脏外不良反应 

    这是房颤放射性消融术的性的不良反应的第一次报道。 367 名房颤患者在 2 个电生理导管室接受放射性消融术， 4 例在术后 48 小时内出现腹痛和胀气。研究显示为急性幽门痉挛和胃肠道运动减弱，可能是对心脏内左房病变手术时影响了食管周围的迷走神经。 2 名患者自发痊愈，另 2 名需要腹腔镜下的食管空肠成形术和镜下幽门内注射解痉药，以治疗胃肠道的排空。作者指出心脏内左房放射性消融术能量传导造成的温度损伤可延伸至纵隔，可能影响食管周围神经，造成急性的胃肠道排空延迟综合征。由于迷走神经解剖学的变异，很难有效的避免触及此神经丛。因此，作者推荐减少左房后壁最大的放射性消融能量和时间，以避免此类并发症的发生。

                                                                                  J Am Coll Cardiol. 2005; July 5; 46: 327-30.