房颤射频消融治疗的现状和展望

   
    今年 5 月初全世界的心脏节律专家 11200 人齐聚新奥尔良，共同见证了又一心脏节律为主题的伟大盛会—— Heart Rhythm 2005 ，分享和学习了心脏节律疾病治疗的最新进展。今夏的飓风 Katrina 无情的摧毁了这座美丽的城市，新奥尔良开始了漫长的重建过程，然而我相信此次大会给每位与会者留下的美好回忆是永远不会消失的。让我们一起祝福新奥尔良的人民能早日重返家园。

    此次大会以“ Mending Broken Hearts-Managing the Rhythm of Life ”为主题，回顾了心律疾病治疗的进展并展望了未来的发展。被人们认为是最重要的挑战的房颤（ AFIB ）当然又成为了本次大会的中心焦点。在这里我们回顾本次大会著名专家学者的一些精彩报考，总结出关于房颤消融治疗现状的共识以及对未来的展望，供大家参考学习。

  目前主要有三种经导管射频消融治疗房颤的方法在普遍应用：
  1.电生理指导下的 LA-PV 交界或肺静脉口部的电学隔离；
  2.针对左房复杂电活动的消融；
  3.神经结丛的消融。

    后两者表面看似不同，其实本质都是消融同样的部位。 Karl Heinz Kuck 教授（ St. George Hospital, Hamburg, Germany ）指出这些技术的开展主要归功于细致的电生理标测工具的涌现（如 LASSO 导管）、三维电解剖标测技术（ CARTO XP ）与影像学的进步，以及心内超声（ ICE ）的应用。

  那么目前人们对于房颤的理解主要有以下几点：
  1.95 ％房颤病例起源于肺静脉（ PVs ）；
  2.在 50 ％的房颤患者存在围绕 PV-LA 接合部的持续性折返；
  3.在大部分房颤病例， PVs 亦是房颤维持的因素之一；
  4.尽管隔离 PVs 可以终止房颤，肺静脉内仍然可能存留自律性电活动并且发生再传导。折返是房颤复发的潜在机制。

    目前房颤消融治疗主要集中在大的中心，而各个中心的治疗方法不尽相同。Karl Heinz Kuck 中心采用 CARTO XP 结合双 LASSO 导管进行左房环肺静脉线性消融方法治疗房颤，安全性高，效果好， 6 个月随访成功率达 95 ％（其中 25 ％需要二次手术）。法国 Bordeaux 的研究人员发现单纯肺静脉口隔离效果一般，如果结合线性消融，比如加做左房顶部线性消融或二尖瓣峡部消融，成功率可以增加 20 ％以上，但前提是消融线必须完整。美国 Michigan 大学 Fred Morady 中心采用的方法称为左房大面积环肺静脉消融（wide area circumferential ablation, WACA ）,这种方法同时针对多种房颤发生机制，包括母波、转子、神经结丛（ GPs ）。他们应用了 LASSO 、电解剖标测系统（ CARTO XP ）和 ICE 等多种方法来指导手术，同时将肺静脉隔离、电压下降和不可诱发性等作为治疗终点，阵发性房颤 1 年成功率在 80 － 85 ％，慢性房颤为 70 － 75 ％。来自洛山机的 Koonlawee Nademanee 医生在过去的 5 年中一直采用一种独特的方法治疗房颤，即消融左房复杂碎裂电位（ Complex Fractionated Electrograms ） , 他指出房颤发生的三个重要因素：扳机（ Trigger ），启动子（ Initiator ）和维持因子（ Perpetuator ），三者可能位于同一部位亦可是三个完全不同的位点，你必须找到和消融掉所有三个因素，治疗才能获得成功。其中心 5 年随访时 70 ％患者无房颤， 15 － 20 ％复发短阵房颤（ 2 － 3 个月 1 次）， 7 － 8 ％在 2 － 3 年后需要再次手术。法国 Bordeaux 的 Michel Haissaguerre 领导的研究小组对 60 例慢性房颤病人消融结果显示 87 ％的慢性房颤病人均可在术中终止房颤。他们的消融方法包括 4 步：肺静脉隔离、大静脉 / 冠状窦消融、心房组织消融和左房顶部和二尖瓣峡部线性消融。大部分病人需要完成 4 步，说明存在累积效应。他们认为高的成功率是因为对大范围心房组织进行了消融。从上面几种方法可以看出，目前房颤消融的趋势是传统电生理研究和先进三维电解剖标测技术的不断整合。
   总结对于房颤消融的最新观点， Cleveland 的 Andrea Natale 列举了以下可以提高房颤消融效果和安全性的技巧：
  1.尽量在近端进行肺静脉口部消融，要包含较大范围的左房后壁；
  2.用 LASSO 导管进行持续记录；
  3.大范围消融，包括 70 － 80 ％左房后壁和部分顶部，无论是阵发性还是持续性房颤；
  4.应用 ICE 进行术中指导，避免左房食管瘘，根据微气泡的存在来调整能量。

    随着社会的老龄化进程，房颤的流行在不久的将来会成为我们社会的一个重要社会经济学问题，医疗保健支出正以前所未有的速度增长，老百姓对于房颤的认识在不断加深，专业的电生理医生在不断增加，房颤的射频消融术也在不断增加。到 2009 年全美国大约会有 20 万例射频消融手术，几乎大部分会是房颤消融。目前还没有研究能证明房颤射频消融治疗性价比高于药物治疗，但射频手术的花费比需要持续一生的药物治疗的花费少的多，相信随着技术的不断完善，也许再过几年，射频消融会成为一项治疗房颤性价比最高的方法。

    目前有许多新型的能量和技术被研究用于治疗房颤，例如聚焦超声，球囊技术和自动化技术等，而对于复杂心律失常消融技术的新的发展都是基于电解剖的概念，这其中，三维影像融合技术（ CARTOMERGE, Biosense Webster ）大大提高了标测和消融的精确性。磁导航技术（ Stereotaxis ）的出现，以及和三维电解剖标测技术（ CARTO XP ）的完美结合，使得标测和消融可以通过遥控而自动完成，也许有一天会成为房颤射频消融治疗的标准方法。 Douglas Packer （ Mayo Foundation/St. Mary's Hospital, Rochester, MN ）教授目前在研究同时应用 CT 、超声和多普勒等多种影像技术使生理和解剖实现耦联，使离线静态和实时动态影像融合，从而更好地指导房颤消融和室颤消融，并且可用于指导生物学治疗，消融可能会进入分子水平，即通过向确切部位注射成纤维细胞等活组织来终止异常激动。

  Packer 教授还对 2010 年时采用的房颤治疗的技术进行了预测：
  •更多采用诸如 ICE 的实时动态影像学技术；图象质量非常高而且可以和生理影像结合在一起；
  •创痕的显示技术会大大改善；
  •X 光的使用会大大减少，但不会废弃；
  •术者会更多的以三维模式思考；
  •对于临近器官损伤，例如肺灼伤，术者会有更深刻的理解，并且会懂得如何避免食管损伤；
  •对于心脏结构的知识大大提升，相应地会改进导航技术；
  •动态 CT 和 MRI 会被广泛应用；
  •介入治疗专用 MR 会出现；
  •术者可以和 CT 影像进行互动，使你“走入影像和走入一间屋子一样容易”；
  •基于 CARTO XP 和超声技术实现实时心内显像；
  •三维标测和 X 影像融合技术将常规应用；
  •我们不再需要用手移动消融导管，而是用操纵杆来控制它；
  •影像引导的机器人技术会出现；
  •多种能量将被常规应用；
  •心外膜消融会更多被采用，可能借助 X 影像引导或超声引导；
  •术者可以从病人体表进行消融。