2013年，血脂异常管理理念风云变幻，关于降脂治疗的目标值、他汀剂量强度等问题，国外众多学术组织发布的指南也是众说纷纭。面对这些指南推荐意见，我国临床医生应如何正确看待呢?此外，近年来血脂领域的重要研究也备受关注，例如改善预后：依折麦布/辛伐他汀有效性国际研究(IMPROVE-IT)等，对于这些研究结果我们又该如何把握呢?本文针对血脂领域的新近指南和研究进行解读，希望对临床医生的工作有所帮助。

    国外血脂领域指南解读

 国际动脉粥样硬化学会(IAS)指南

    IAS在2013年发布了关于血脂异常管理的全球性推荐意见，该指南编写小组成员为来自世界各地的15位心血管领域知名专家，指南是在评估现有的基于循证医学的推荐后整理而成。
       
    为降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险，IAS对指南进行了7大更新，包括：①该指南是以大量的、多类型的研究(流行病学研究、遗传学研究和临床试验)证据为基础的国际共识性指南;②提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式;③提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C;④提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平;⑤指出长期风险分级优于短期风险分级;⑥根据不同国家或地区的基线风险调整风险评估;⑦生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。
       
    IAS建议仍设置了LDL-C的优化水平(optimallevel)，提出一级预防LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)或非HDL-C<130mg/dl，低危患者可放宽至LDL-C<100~129mg/dl或非HDL-C<130~159mg/dl;二级预防LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)或非HDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)。此外，IAS专家组了解到有一些研究人员认为ASCVD患者无论基线LDL-C水平如何，均应使用大剂量他汀，但IAS专家组并不同意这样的推理，也不赞同一味地采用大剂量他汀。
       
    美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南
       
    2013年11月，ACC和AHA联合颁布胆固醇管理指南，基于全面的对随机临床研究的分析确定他汀获益人群的二级预防和一级预防可减少ASCVD风险，确定高强度和中等强度的他汀治疗用于二级预防和一级预防。关于LDL-C和非HDL-C治疗目标提出了全新的观点，包括：①专家组表示未能找到支持继续使用特定的LDL-C和非HDL-C的数值作为衡量降脂治疗的目标;②适当强度的他汀治疗应广泛应用于那些最可能获益的人群去减少ASCVD风险;③非他汀治疗与其潜在的不良反应相比未能提供可被接受的ASCVD风险减低的获益，故未推荐非他汀类药物作为常规应用以预防ASCVD。在一级预防的全球风险评价方面，该指南推荐使用新的汇总队列方程评价白人和黑人男性、女性10年ASCVD风险。
       
    该指南制订专家组认为目前的临床数据不能说明降脂治疗的目标值是多少，不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的降低以及降低的程度，而为了达到一个指定的目标值可能会导致潜在的不良事件发生，因此摈弃了目标值的概念。此外，该指南根据降脂幅度的差异，定义了不同强度的他汀，对4类人群分别推荐不同强度的他汀治疗：①确诊ASCVD人群推荐高强度他汀;②原发性LDL-C≥190mg/dl人群推荐高强度他汀;③40岁以上糖尿病人群推荐中等强度他汀;④10年心血管事件风险≥7.5%人群推荐中、高强度他汀。并且对有出血性脑卒中史的人群和亚裔人群，该指南提出使用高强度他汀需要谨慎。
       
    美国国家脂质学会(NLA)指南
       
    2014年5月初，NLA在年度会议上发布了血脂异常管理建议草案，该草案汇集了NLA多位临床血脂领域专家，经过6个月的讨论和审议而成，旨在协调过去所发布的血脂异常管理指南，包括ACC/AHA指南和IAS指南等。

       
    与2013年ACC/AHA指南相比，NLA建议草案的主要区别在于：①更加突出非HDL-C作为干预目标;②继续保留降胆固醇目标值;③更加强调生活方式干预的基石地位;④ASCVD危险分层方案明显不同;⑤为ASCVD低危、中危、高危患者的降胆固醇目标值给出了同样的推荐，即非HDL-C<130mg/dl或LDL-C<100mg/dl;⑥关于他汀治疗强度的选择，更倾向于首选中等强度的他汀治疗，必要时逐渐增加治疗强度;⑦首先强调非HDL-C或LDL-C达到特定目标，确实难以达标者将其降低50%作为替代指标;⑧认为他汀之外的其他类型调脂药物仍具有较为重要的临床地位。

 国内外血脂领域重要研究解读
       
    中国急性冠脉综合征(ACS)患者不同剂量他汀治疗研究(CHILLAS)该研究是第一项在中国人群中进行的、比较强化他汀治疗(阿托伐他汀20~40mg/d或其他他汀等效剂量)和中等剂量他汀(阿托伐他汀10mg/d或其他他汀等效剂量)疗效与安全性的多中心研究，共纳入1355例急性冠脉综合征(ACS)患者，随机接受强化或中等剂量他汀治疗2年。结果为，在3个月时，中等剂量组患者LDL-C降低了20.2%，强化剂量组降低了26.6%;在随访2年时，中等剂量组有3.9%发生终点事件，强化剂量组有5.5%发生终点事件。尽管强化他汀治疗多降低LDL-C6.4%，但这些没有转化成临床获益。反而随着他汀剂量的增加，中国人群药物不良反应亦增加。
       
    心脏保护研究2――治疗高密度脂蛋白胆固醇以减少心血管事件研究(HPSHPS22-THRIVE)该研究共纳入25673例阻塞性动脉疾病患者(存在心肌梗死、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病史)，其中1万余例来自中国。研究显示，74%中国患者使用辛伐他汀40mg(AHA定义中等强度)即可使LDL-C降至1.51mmol/L(58mg/dl)水平。而欧洲正好相反，仅有1/3患者服用40mg辛伐他汀可以达到1.74mmol/L的水平。重要的是，中国患者肝酶升高及肌病发生率是欧洲10倍。
       
    改善预后改善预后：依折麦布/辛伐他汀有效性国际研究(IMPROVE-IT)该研究是一项由研究者发起的随机双盲、活性药物对照、国际多中心临床试验，比较辛伐他汀(40mg)和依折麦布(10mg)+辛伐他汀(40mg)在患有ACS的高危患者中的临床获益和安全性。结果显示，随访期间，辛伐他汀治疗组加倍剂量者达27%，依折麦布+辛伐他汀组仅为6%。依折麦布联合他汀治疗较单用他汀进一步降低LDL-C水平达23%，依折麦布+辛伐他汀组心脑血管事件风险较单用辛伐他汀组显著降低6.4%。并且，依折麦布联合他汀治疗安全性良好。
       

 我国临床医生应如何应对
       
    在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织专家制定并推出了《CCEP血脂异常防治专家建议》，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。共识一切以降低患者ASCVD风险为宗旨。

    专家共识以流行病学、遗传学等多类型证据为基础，坚持百年胆固醇学说不动摇，LDL-C在动脉粥样硬化发病中发挥核心作用，强调生活方式干预的重要性，建议以LDL-C为干预血脂异常的主要靶点，明确提出了一级和二级预防的LDL-C目标值，充分肯定了他汀类药物在降脂治疗中的基石地位。根据降脂幅度差异，定义了不同强度他汀，推荐我国人群使用中等强度他汀，仍然肯定他汀以外的其他降脂药物的治疗地位。建议保留血脂目标值，ASCVD患者目标值LDL-C水平应<1.8mmol/L。

作者：中南大学湘雅二医院 赵水平
    来源：医学论坛网