王东进

南京鼓楼医院；心血管外科，主任，主任医师，教授，硕士研究生导师；江苏省心胸外科学会副主任委员，南京大学医学院教授。曾在中国医学科学院北京阜外医院从事心血管外科工作，曾受教于我国心脏外科专家郭加强教授、朱晓东院士、吴清玉教授等。并至美国、欧洲等地接收系统培训，近年来多次前往欧洲、美国、亚洲等国进行学术交流，1997 年，发明右腋下小切口完成先天性和瓣膜性心脏病等多种手术，该方法创伤小，出血少，恢复快，美容效果好，被誉为“王氏切口”。先后参加过 6020多例心脏手术，亲任手术者3000多例， 手术成功率在99%以上。

心脏瓣膜病是目前我国最主要的心脏疾病之一，据统计60岁以上人群瓣膜病患病率为1.93%。随着我国心血管外科水平的提高，瓣膜病手术量也在逐年增加。与欧美等国家不同的是，我国心脏瓣膜手术主要以风湿性心脏瓣膜病为主，但近年来退行性病变也在逐年增长。虽然我国瓣膜疾病手术的相关数据仍较缺乏，但从临床经验上看，我国心血管外科医生面对的心脏瓣膜病病情更重、合并症更多、治疗方式更有限、对外科医生的挑战也更大。作者将列举两个经典案例，以此探讨中国国情下心脏瓣膜病手术时机和方式的选择。

1. 病例

病例1为男性，58岁，因“活动后胸闷、气喘20余年，加重半个月”至我院就诊。一个多月前，患者病情加重，休息时也时发心慌气喘，夜间阵发性呼吸困难，出现端坐呼吸，少尿等症状。患者入院后心脏超声提示：风湿性心脏病，联合瓣膜病变；二尖瓣中-重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心功能不全，重度肺动脉高压（90 mmHg），EF 31%，左心房内径（10.1 x 14.3 cm），二尖瓣瓣口面 积0.99平方厘米。胸片提示心胸比0.9～1.0。  

病例2为女性，66岁，因“反复胸闷气喘伴腹水20余年，加重一周”入院，患者入院后心脏超声提示：右心腔，左心房增大，三尖瓣重度返流，二尖瓣轻中度返流，右心房内径12 cm x 16 cm，右心室内径增大，前后径6.1 cm，EF 52%。胸片提示心胸比0.9～1.0。    

这两个病例是临床工作常见的两类瓣膜疾病，病例1是左心功能不全为主要表现，病例2是右心功能不全为主要表现，其特点都是心脏的重度扩大。这类患者的药物保守治疗效果都一般，因此，需进一步考虑是否有手术指征，以及采取何种手术方式。

2. 手术适应证

根据2014AHA/ACC瓣膜病诊疗指南，将瓣膜病分为4期，基本与心衰分期一致。A期为“高危期”，是指虽无心脏结构病变或心衰症状，但存在发展为心脏瓣膜病的高危因素。B期为“进展期”，指轻到中度的病变但无症状。C期为“无症状的重度病变”，D期为“有症状的重 度病变”。结合传统的NYHA 心功能分级，可以对瓣膜病患者进行危险分层。

因此，根据这样的标准，病例1的患者为瓣膜疾病：D期，心功能分期：C-D期，心功能分级：NYHA IV级。并且以重度二尖瓣关闭不全为原发病变，行二尖瓣手术的指南推荐等级为IIb。病例2的患者为瓣膜疾病：D期，心功能分期：D期，心功能分级：NYHA IV级。该患者行 三尖瓣手术的指南推荐等级为IIa。从该角度看，两例患者都是手术高危患者。瓣膜疾病手术干预指征包括：有无症状，瓣膜病变的严重程度，左右心室对因瓣膜病导致的容量、压力变化的反应性，体、肺循环变化，心律/心率 的问题等。希望通过手术能达成以下目的： 对无症状患 者防止疾病进展导致恶化，改善症状、延长生存，减少瓣膜疾病导致的并发症（室性心律失常、肺动脉高压、卒中、房颤等）。  

所以，这两例患者虽然手术高危，但都有手术干预的指征和必要性。

3. 手术方式

针对该两名患者，能采取的手术治疗方式包括：常规心脏手术，心脏移植和机械循环辅助。    

病例1中该患者如果只采取常规的二尖瓣置换、主动脉瓣置换和三尖瓣成形，那么巨大左心房会进一步影响心脏功能，并且其压迫心内结构和邻近气道、肺、食管等症状也无法缓解。巨大左房常规的处理会以左心房折叠为主，但是该折叠方式只针对左房后壁，无法解除后壁对纵膈脏器的粘连，后壁折叠术野不佳，易损伤邻近脏器。心脏原位移植术是一种特殊的手术方式，最早用于心脏肿瘤的切除。少量临床研究报道了用心脏原位移植术处理巨大左心房，因此作者将此方法用于该例患者的手术治疗。心脏原位移植术对左心房的减容会更有效，并且解除了与周围组织的粘连。术后患者恢复顺利，3年随访时左心房直径减 少到7.68 cm，肺动脉压降低至38 mmHg，自我症状已明显好转。    

病例2中该患者在常规行“三尖瓣置换+二尖瓣成形 +房颤射频消融术”外，另外采取了右房成形术+右心室 流出道重建术来减小右心大小。该患者术后出现了意料中的右心衰，因此从术后第一天开始在V-V ECMO和CRRT 的持续辅助下，患者第二天拔除了气管插管，第七天成功 撤除ECMO。虽然患者术后因低蛋白血症恢复较长时间， 但随访一年时，右心大小以明显减小。    

这两例患者的手术方式都非常规，但从手术治疗的效 果而言都是理想的。

4. 讨论

我们缺乏国人的瓣膜疾病诊疗指南，大多数时候依据欧美指南来做临床判断和决策，但是欧美的指南没有告诉我们的是：中国瓣膜疾病患者人群表现差异大；终末期患者比例高，风险评估片面；合并心腔严重增大的患者更高；因此，手术指征需结合实际。而我们的临床经验告诉我们的是：过激的手术方式并不显著增加手术风险，术中心肌保护尤为重要，机械辅助方式（IABP/ECMO/CRRT）为围术期提供保障。

来源：《医心评论》2017年01期