文 /   周玉杰 彭萍安 首都医科大学附属北京安贞医院

周玉杰　首都医科大学附属北京安贞医院；医学博士，心血管博士后，主任医师，教授，博士研究生导师，现任北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。是我国有重要贡献的中青年心血管介入专家。现担任中华心血管病杂志编委、中国介入心脏病杂志编委、中华老年心脑血管病学杂志编委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、美国心脏病学院院士（FACC）和美国心律协会会员(FHRS)。

编者按：2012 年12 月17 日，2013 版《ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（以下简称《新指南》）由美国心脏病学学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布，新指南重点指出：患者的转运流程应列为首要重点，其中“总缺血时间”越短越好，提倡尽早服用阿司匹林和硝酸酯类药物及医疗援助降低心脏事件发作。在2013 年的CIT 大会药物学研讨会专场上，周玉杰教授详析了该新指南中的要点，其中不乏新的用药指导信息，例如氯吡格雷被列为与普拉格雷、替格瑞洛并列使用的抗栓药物。下文中，更多相关信息包括有关普拉格雷的推荐应用人群，替格瑞洛抗栓与出血的平衡，以及CHAMPION PHOENIX 研究结果有关坎格上瑞洛的临床作用，双联抗血小板维持时间和他汀强化治疗等内容将一一为您解读。

2012 年12 月17 日，美国心脏病学学会基金会  （ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013 版《ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（以下简称《新指南》） ，对ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）临床诊疗的各方面进行了相应更新，以确保患者得到快速有效的治疗和合理可行的后期康复计划，降低临床并发症的发生和死亡率，改善预后。《新指南》的重点主要集中于患者转运流程、抗栓药物选择和院外心脏康复及护理方案。

《新指南》首先强调患者转运流程，聚焦于“总缺血时间”，包括患者相关的延迟、转运时间及院内开通罪犯血管（door-to-device）所需的时间，总缺血时间应越短越好。对发病患者应提高心脏事件发作症状的识别能力，尽早服用阿司匹林和硝酸酯类药物，并立即请求医疗援助；建议救护系统快速应答，并对患者立即进行12 导联心电图检查，以便尽早决定治疗方案，同时迅速转运至能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院。与2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）指南相同，《新指南》建议在有PCI 能力的医院中首次医疗接触至开通罪犯血管病变的总时间（FMC-to-device）应≤ 90min ；同时进一步建议当首次转运到无PCI 能力的医院时，再次转运到有PCI 能力的医院的时间延误（DIDO 时间）应≤ 30min，总的FMC-to-device 时间应≤ 120min。

在抗栓药物治疗中P2Y12 抑制剂的剂量选择上，与2012 年ESC 公布的STEMI 指南相似，《新指南》仍然推荐氯吡格雷600mg 负荷量继之以75mg/ 天维持治疗，600mg负荷量能更有效迅速地实现血小板抑制，这主要是基于CURRENT-OASIS7 研究中600mg 负荷量/150mg 维持量氯吡格雷治疗的效果明显优于300mg 负荷量/75mg 维持量治疗的证据；不同的是，虽然2012 年ESC 指南中将氯吡格雷作为普拉格雷及替格瑞洛不能应用时的替代用药（I 类推荐，C 级证据），美国ACCF/AHA 的历次指南则一直将氯吡格雷列为一线用药，并在《新指南》中与普拉格雷、替格瑞洛并列（I 类推荐，B 级证据）。

《新指南》中对于普拉格雷的推荐主要是基于TRITONTIMI38 的研究结果，仍然不推荐用于既往有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，因为会增加这类人群的出血风险。尽管研究结果证明普拉格雷能更好地降低复合终点事件及支架血栓的发生，但这可能与研究中氯吡格雷的用量为300mg 不能迅速有效地达到血小板的抑制有关。同样，由于研究中≥ 75 岁及体重＜60kg 者应用普拉格雷后获益并不明显，且考虑到这类人群的出血风险更高，因此《新指南》更倾向于推荐普拉格雷用于相对年轻的伴糖尿病或大面积心肌损伤高危风险的患者，以减少出血风险；此外，剂量减至5mg 也是一种可考虑的选择，尽管缺乏较为明确的证据。

替格瑞洛是一种可逆的非噻吩吡啶类P2Y12 抑制剂，能更快更有效的地达到血小板抑制，其证据来源主要是PLATO 研究，研究证明替格瑞洛较氯吡格雷能更有效的降低STEMI 患者的支架血栓和总死亡率，但却相应的增加了卒中和颅内出血的发生，且临床应用上应考虑一天两次的服药对患者依从性的影响等问题。

另外，令人倍受鼓舞的是在2013 年美国心脏病学会（ACC）会议上公布的CHAMPION  PHOENIX 研究结果，在对坎格雷洛和氯吡格雷进行比较后，证明坎格雷洛能显著降低PCI 术后48h 的支架血栓、心肌梗死等缺血事件的发生率，且安全性相似，因此，首次证实在所有接受PCI 的患者预先给予坎格雷洛的有效性，从而为新的抗血小板药物选择提供了新的依据，也许在未来能造福于更多的患者。

在双联抗血小板治疗(DAPT) 维持时间上， 《新指南》提出无论是置入裸支架（BMS）还是药物洗脱支架（DES），DAPT 时间均为1 年（I 类推荐，B 级证据），这与2012 年ESC 指南建议有所不同，后者建议为9~12 个月（I 类推荐，C 级证据），其中BMS 置入者至少维持1 个月（I 类推荐，C 级证据），而DES 置入者至少6 个月（IIb 类推荐，B 级证据）。《新指南》中对DES 置入者DAPT 维持时间长于1 年认为可以考虑（IIb 类推荐，C 级证据），而究竟维持多久才合适这个问题也是目前众多学者致力研究的方向之一。但由于很多研究对象不同，终点事件设定不一，因此正反方证据并存，仍存有争议。目前认为对于高危的PCI 患者，1 年以上的DAPT 维持临床获益明确；过早停止DAPT 易发生严重缺血事件；但如果抗栓收益小于出血的危害，那么DAPT应立即终止，这主要取决于临床状况，例如《新指南》对既往有卒中或短暂性脑缺血发作的STEMI 患者应用普拉格雷持否定态度，因为有可能增加颅内出血的发生。

在他汀治疗上，与2012 年ESC 指南相比，《新指南》更强调他汀的强化治疗，提出无论基线LDL-C 水平，所有STEMI 患者均应尽早开始强化他汀治疗；并且认为即使是对于LDL-C<70  mg/dl 的ACS 患者，强化他汀治疗也同样获益，而不是2012 年ESC 指南所要求的的仅仅只是提出治疗目标为LDL-C<70 mg/dl。这些推荐的证据主要是源于PROVE-IT  TIMI22 研究，而由于包括A-Z 研究在内的各种临床研究结果对辛伐他汀等调脂药物在大剂量应用时的安全性提出了质疑，因此《新指南》明确提出目前市售他汀中只有高剂量的阿托伐他汀（80mg/ 日）能降低ACS 患者的死亡和缺血事件发生率，从而更明确提出了大剂量他汀应用的必要性。

最后，《新指南》明确提出了STEMI 患者的院外心脏康复及护理系统的具体目标与方法，以减少再入院的发生，如适当运动（I 类推荐，B 级证据），戒烟及减少二手烟吸入（I 类推荐，A 级证据），合理的药物治疗、规律随访及恰当饮食、锻炼（I 类推荐，C 级证据）；并且同时逐条列出了包括药物治疗、锻炼、并存疾病的控制、随访内容、健康教育等在内的相关康复计划，且从社会、文化和性别等相关因素进行考虑；着重强调院外的冠心病预防，着重点在时间上发生了转移，从患者入院后开始变成从患者家中开始，从心脏事件发作开始到以后的生活照料，并且认为需要医生、护士、药理学专家、社区以及患者等的多方配合，这些都需要共同努力，以达到最理想的心脏康复目标。