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2013 欧洲介入心脏病大会焦点分享

发布于:2013-08-20 11:13    

文 /  李怡 中山大学附属第一医院


李怡 中山大学附属第一医院;医学博士,1997年毕业于中山医科大学,2002~2003年于澳大利亚维多利亚心脏中心完成心脏介入专科医生培训。主要兴趣为冠心病介入治疗及心血管危重症的诊断及治疗。现任卫生部冠心病介入治疗培训基地导师。



编者按:  EuroPCR,是欧洲经皮心血管介入协会(EAPCI)的官方年会,其构建了一个可以分享经验和专业知识的平台,对于心脏介入领域新技术的推广和知识的进步起着不可忽视的作用。每年都有大量来自世界各地的专家学者参加该盛会。鉴于本次大会内容精彩纷呈,会上公布的研究进展具有创新性且结果令人振奋,本刊特邀中山大学附属第一医院心内科的李怡教授就大家关心和感兴趣的专题进行简要综述。



五月的巴黎正是一年中最好的日子,各处美景吸引着各国游客。但对于心血管医生而言,五月的巴黎最吸引人

的地方不是埃菲尔铁塔和卢浮宫,而是一年一度的欧洲介入心脏病大会(EuroPCR)。


2013 年5 月中旬,12  000 余名医生汇聚巴黎,参加EuroPCR  2013。今年的EuroPCR 会议包括560 余场讲座,636 篇研究的口头报告,超过70 小时的手术转播,使得EuroPCR 2013 成为一场介入性心脏病学的盛宴


学术争鸣

5 月21 日的开幕式之后紧接着的就是一场学术争鸣(The Great Debate)。大会通过网上投票的方式选择了两个最被关注的问题进行专家讨论。讨论由Michael  Haude 教授和Martyn Thomas 教授主持。


第一个问题是生物可吸收支架的应用。I Al Rashdan 教授以一个多支血管弥漫病变的病例为开始引发讨论。


该患者由于前降支病变弥漫,外科手术疗效可能较差而接受介入治疗,术者使用4 枚BVS 生物可降解支架对前降支进行血运重建,使用一枚长DES 对右冠近段进行血运重建(图1~ 图4)。


讨论者认为,在冠心病介入治疗领域中,生物可吸收支架有着广阔的前景。与传统DES的400多万例患者一年随访资料相比,生物可吸收支架的1000 余例患者一年随访资料仍显不足。我们需要有更多不同类型患者(病变)人群的临床研究结果来进一步充实其临床数据。生物可吸收支架能很好地保护患者血管的舒缩反应,而这一获益如何能使患者严重心血管不良事件(MACE)发生率降低则仍需要进一步讨论。尽管仍属“标签外”应用,但许多学者认为糖尿病弥漫血管病变不适宜外科血运重建的患者能从生物可吸收支架上获益更多。在使用生物可吸收支架时,应注意其与传统药物支架操作上的技术差异。讨论专家一致认为,尽管传统的第二代、第三代药物支架趋于消亡还为时尚早,但生物可吸收支架在未来十年间的应用将更为广泛,逐渐进入临床应用一线。


I  Al  Rashdan 教授还分享了应用生物可吸收支架技术上的注意事项,包括在使用生物可吸收支架时,应对病变进行充分的预扩张;后扩张球囊的直径不应超过支架直径0.5mm 以上;尽量避免支架过度重叠等。


另一个广受关注的问题是药物支架置入后双联抗血小板治疗的疗程。Thomas   Cuisset 教授选择1 例78 岁稳定性冠心病患者。该患者存在严重左主干分叉病变(Medina  1,1,1) (图5),其接受双DES 支架置入(LAD3.5mmX18mm,LCX :3.5mmX9mm),术式为TAP(图6)。



专家就PCI 围手术期双联抗血小板治疗进行广泛的讨论。关于这一问题,应当结合患者基础疾病和双联抗血小板治疗的获益及风险安全性进行综合分析。需要考虑的主要问题是平衡血栓/ 缺血事件与出血的风险。然而在临床上,缺血与出血危险因素往往是重叠的。目前血小板反应性监测的临床获益尚无充分证据。讨论专家认为DES 置入后患者需要接受6~12 个月的双联抗血小板治疗。最近有资料显示新一代DES 置入后,3 个月甚至1 个月后停用双联抗血小板治疗并不会增加血栓不良事件的风险。但这些资料中观察的患者多数是计划外的停药而不是系统性有计划性的停药。


NSTEMI 的患者接受PCI 后也可考虑使用新型强效的抗血小板药物进行单一抗栓治疗。然而对于有口服抗凝治疗指征的患者接受PCI 后的抗栓治疗,目前尚无共识,需要针对患者进行个体化治疗。


当讨论STEMI 患者直接PCI 术的抗栓问题时,专家一致认为预防缺血事件复发是很重要的。在新型抗血小板药及比伐卢定出现后,血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa 应用的必要性越来越小。ACS 患者PCI 术后停用双联抗血小板治疗必须慎重,这些患者有较重的血栓倾向。


最新临床研究

最新临床研究的公布是每次会议必不可少的环节。EuroPCR 2013 大会上也有许多项临床研究的结果公布。


Stephen Windecker 教授公布了BIOFLOW II 研究的结果(图7~8)。该研究是一项多中心前瞻性随机对照临床研究,入选患者452 名。研究目的是比较Orsiro 生物降解涂层雷帕霉素药物支架与永存涂层的依维莫司药物支架治疗冠脉原位病变的疗效。

入选病例相对简单,为稳定性冠心病患者,非三支病变,参考血管段直径2.25mm~4.0mm,病变长度≤ 26mm。血栓、钙化、分叉及开口病变等均排除在本研究之外。研究主要观察终点为9 个月时冠脉造影的晚期管径丢失(LL),Orsiro支架组与对照组分别为0.10mm±0.32mm 和0.11mm±0.29mm(非劣效检验P <0.001)。


研究观察的次要终点包括心血管死亡,靶病变相关的心肌梗死,临床驱使的靶病变再次血运重建及紧急CABG。两组临床终点事件较少,无统计学上有意义的差异。两组均无支架血栓事件出现。部分患者接受了OCT 检查,Orsiro 支架组与对照组新生内膜厚度分别为0.74mm±0.38mm 和1.00mm±0.44mm(P =0.024)。Orsiro 支架内膜覆盖更为充分(98.3%vs.  97.5%,P =0.042)。该研究显示出,新型可降解涂层药物支架在造影随访指标方面不劣于依维莫司支架。该研究样本量较小,不足以显示两种支架临床效果的差异,需要进行更大样本量的临床研究以进一步比较两种支架临床疗效的差异。


Alexandre  Abizaid 教授报告了DESolve  Nx 研究6 个月的初步结果(图9)。该研究是一项单臂的临床研究,旨在对DESolve 生物降解支架的临床及影像学疗效进行初步评估。该支架使用了PLLA 作为支架骨架结构材料,支架结构在1年左右逐步降解,挂载的抗增殖药物为Novolimus。


研究观察的主要终点为6 个月时支架内晚期管径丢失,次要终点事件包括临床终点(严重心血管不良事件及支架内血栓)、QCA/IVUS/OCT/MSCT 影像指标。研究入选患者126 名。研究结果显示,6 个月支架内管径丢失0.21mm±0.34mm,支架结构回缩6.6%,与传统的金属支架相当。6 个月OCT 检查发现支架节段面积增加16.9%。MACE事件发生率3.25%,无晚期获得支架贴壁不良(意味着无血管瘤形成)。作为一个新的支架,这一结果是相当鼓舞的。


Ian  Meredith 教授报道了EVOLVE  FHU 研究两年的结果(图10)。该研究旨在比较PROMUS  Element 支架与生物降解涂层的SYNERGY 及管壁侧涂层的SYNERGY 支架。两年临床随访结果显示,研究组间心血管终点事件无差异,SYNERGY 支架组血运重建事件有较低的趋势。


Lorenz  Räber 教授公布了COMFORTABLE-AMI 两年随访的资料(图11)。该研究比较BioMatrix  DES 与金属裸支架在STEMI 患者中的差异。结果显示,在STEMI 患者中,DES 的优势在两年时依然存在。OCT 结果显示,DES 的获益可能是由其较低的晚期管径丢失带来的。


SCAAR 注册研究对瑞典冠脉造影及血管成形术注册资料库的资料进行了分析。 Oskar Angerås 教授报告了其中对于肝素及比伐卢定在接受介入治疗的NSTE-ACS 患者中应用的结果。通过复杂的统计分析校正后,结果显示肝素(无GP  IIb/IIIa 拮抗剂时)与比伐卢定疗效相当,甚至更优。这一结果对现有的观点提出了质疑,未来需要进行前瞻性随机临床对照研究,对这一问题进行探讨。


SOURCE  XT 研究是SAPIEN  XT 经皮主动脉瓣上市后1年的安全性及有效性资料,Stephen  Windecker 教授公布其结果。研究人群来自17 个国家的2688 例患者。观察结果显示,患者呼吸困难及心绞痛症状得到明显的改善,1 年时主动脉瓣口仍保持相当的有效面积,中- 重度主动脉瓣反流发生率低。研究中发现一些预后不良因素,如主动脉钙化等,在传统的危险预后模型中并未纳入。这些资料进一步证实TAVI 的临床疗效。


ORBIT II 研究探讨了Diamondback 360°斑块消蚀技术的安全性及有效性。Jeff  Chambers 教授报告了其结果。尽管这一设备最初应用于外周动脉,但ORBIT II 研究结果提示这一技术应用于冠脉介入同样是安全而有效的。这一技术有必要和治疗钙化冠脉病变的标准技术,即冠脉内高频旋磨术进行头对头的比较。


ADVISE II 注册研究对基于压力导丝的瞬时无波率(iFR)技术进行了研究。J  Escaned 教授等进行的研究显示,以预设的0.85~0.94 为分界点,iFR 对狭窄定性的准确率达到88.2% ;相当于FFR ≤ 0.80 的iFR 的分界值是0.89 ;联合使用iFR/FFR 可以使71.5% 患者无需使用腺苷负荷即可做出诊断。


经皮肾去交感神经化治疗顽固性高血压的进展

SymplicityTM消融导管是最早应用于肾去交感神经化治疗的器械,也是目前唯一在随机对照临床研究中进行过验证的器械。


2011 年发表的Symplicity  HTN-1 研究共入选患者153例。治疗12 个月后,患者血压平均降低27/14mmHg ;治疗24 个月后,患者血压平均降低29/14mmHg。SymplicityHTN-2 研究共入选患者106 名。2013 年公布的资料显示,治疗6 个月后,患者血压平均降低32/12mmHg ;治疗30个月后,患者血压平均降低35/13mmHg。该技术安全而无严重并发症。


EuroPCR 2013 上,Stephen Worthley 报道了应用St. JudeMedical  (SJM) 的EnligHTNTM消融设备进行的初步研究的结果。该研究入选患者46 例,治疗3 月后,患者血压降低27/10mmHg。EnligHTNment 研究计划填补肾去交感神经化缺乏终点事件资料的空白。该研究计划入选4000 例患者,比较在药物治疗的基础上联合使用肾去交感神经化治疗对患者心血管不良事件的影响。


除传统的使用射频能量消融的设备以外,其他新型器械也在研发中。ReCor  Medical 公司的ParadiseTM设备应用超声能量进行去交感神经治疗。REDUCE 研究的初步结果显示,治疗后患者血压控制的情况均得到显著的改善。使用CardioSonic  TIVUSTM非接触式高能超声肾动脉去神经化治疗导管进行的Sound-IVT 结果显示,治疗3 月后,患者动态血压降低23/12mmHg。Kona  Medical 独辟蹊径,研发Surround Sound ™体外超声肾动脉去神经化治疗设备。WaveI FIM 研究显示,治疗6 个月后,患者血压降低29/9mmHg。


与传统射频消融技术相配套的新型射频消融电极系统也在研发及临床研究中,包括SJM 公司的EnligHTNTM单极四电极系统,Covidien 公司的One ShotTM螺旋形单极电极系统,Vessix  Vascular 公司的V2 双极电极系统,Medtronic 公司的Symplicity SpyralTM多电极系统等。


目前关于肾去交感神经化治疗高血压尚未纳入正式的指南。2013 年4月欧洲心脏病杂志上发表的专家共识是目前较为正式的官方文件。该专家共识指出,肾去交感神经化治疗高血压的目标人群是“真正”的顽固性高血压,即在包括利尿剂在内的至少3 种抗高血压药物的治疗下,门诊测量收缩压≥ 160mmHg(2 型糖尿病患者≥ 150mmHg)。专家共识推荐的筛选流程图如图12。



而2013 年欧洲高血压指南中仍指出,在获得更多的长期有效性及安全性证据资料之前,肾去神经化及压力感受器刺激等治疗仍建议由有经验的医生进行并在专门的高血压中心进行诊断及随访(I,C)。    




来源: 医心评论
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