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心脏转复除颤器预防心脏性猝死:来自HRS2013 的新证据、新思维、新争议

发布于:2013-08-07 10:39    

文 /  董颖雪 夏云龙 大连医科大学附属第一医院

夏云龙 大连医科大学附属第一医院;心内二科副主任,博士,教授,硕士研究生导师。长期从事心脏起搏与电生理工作以及研究,尤其擅长心房颤动导管消融术和心力衰竭心室再同步化治疗。


2013 年5 月在美国丹佛召开的美国心律学会(HRS)第34 届年会上,来自世界各地的学者们在大会“科学、发现、创新——纪念过去、塑造未来”的主题下展开广泛交流。其中,关于心脏植入式电子器械治疗的讨论十分热烈,尤其是关于心脏除颤器适应的选择、植入过程中的抗栓药物的选择应用及感染的预防、植入器械的选择、术后误放电管理方面的讨论尤为激烈。在此,笔者和大家一起回顾下其中的部分热点内容。


一、  心脏埋藏式除颤器适应的选择

今年的HRS 会议上,用了整整一个section 的时间讨论植入式心律转复除颤器(ICD)的使用标准。会议传达了关于ICD 治疗指征的更新,在ICD  二级预防中:对于急性心肌梗死早期室颤或持续性多形性室速幸存者,若左室射血分数(LVEF)≤  35%  者可考虑植入ICD,对于存在冠脉狭窄、LVEF ≤ 35% 但不愿意接受血运重建治疗的患者,应植入ICD。对于不明原因晕厥患者:如存在长QT  综合征、Brugada  特征心电图或儿茶酚胺敏感性室速者,应当植入ICD,对于特发性室速(如右室流出道室速或左室特发性室速)者,无论是否接受射频消融治疗,都不应当植入ICD。对于合并冠心病患者,是否植入ICD 取决于LVEF :有心肌梗死病史、LVEF  ≤  35%  者,都应当植入ICD。对于合并非缺血性结构性心脏病患者,是否植入ICD  取决于心脏病类型和LVEF :有左室心肌致密化不全、法洛四联症矫治术后LVEF<50% 者,应当植入ICD,有扩张型心肌病和未达到肥厚型心肌病标准的左室肥厚、LVEF ≤ 35% 者,应植入ICD,有致心律失常性右室心肌病者,无论电生理检查结果和射频消融是否成功,都应接受ICD 治疗。在ICD 一级预防心脏性猝死方面:建议ICD 应用于一级预防时需要强调时间窗,例如急性心肌梗死后40d,血运重建治疗后3个月,以及首次诊断心肌病后3  个月等。这些时间窗的确立基于既往临床试验、指南或者临床实践经验。




二、  植入过程中的抗栓药物的选择应用及感染的预防
本次HRS 会议上,公布了一系列临床研究的结果。其中,CITADEL/CENTURION 研究旨在评价接受包被有米诺环素或利福平涂层的接受单腔/ 双腔ICD(CITADEL)更换或心脏再同步化治疗(CRT,CENTURION)更换的患者术后1 年感染率及并发症的发生率。针对1000 例受试者的分析结果提示,采用抗生素涂层(ABE)包被的CIED 术后90天主要感染事件发生率极低。与2007~2009 年间进行的Ontario 研究相比,主要感染事件发生率显著降低(45 天时

为1.7%)。未观察到无法预料的严重不良事件。该试验的结果无疑为预防感染提供了一个新的有效的解决途径。


此外,囊袋出血是感染的重要原因,对于众多接受抗凝治疗的患者尤为重要。那么,在围手术期如何选择抗凝方式,持续服用华法林还是肝素桥接治疗:今年HRS 会议期间公布了BRUISE CONTROL 研究结果,研究证实血栓高风险患者在起搏器或ICD 植入手术持续使用华法林比肝素桥接治疗更安全,但是,尚能将此结果推断使用于达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等情况。尽管如此,持续服用华法林、阿司匹林(增加囊袋血肿一倍)仍是囊袋出血的危险因素。




三、  植入器械的选择
今年HRS 发布了关于OPTION 研究的部分结果,研究发现,与标准单腔ICD 相比,双腔ICD 在优化鉴别诊断功能和降低心室起搏比例后,能减少不适当放电事件。  研究入选了欧洲和北美9 个国家54 个中心的462 例患者,在器械植入前,453 例患者被随机分入标准单腔ICD 治疗组(SC)和优化双腔ICD 治疗组(DC),通过程控鉴别诊断功能和特殊的起搏模式对双腔ICD 进行参数优化。结果显示,平均随访(710.4±242.2)天后,19.9% 的患者发生电击治疗。

与SC 组相比,DC 组电击发生率更低(16.5% 对23.3%),但差异不具有统计学意义(P =0.07)。该研究提示:由于可能的传导系统疾病导致潜在的起搏需要,药物可能影响窦房结或房室传导功能,存在房性心律失常并计划进行节律控制等应植入双腔ICD。而长程持续性、永久性房颤或房扑患者,不进行转律或节律控制时,不宜植入双腔ICD。关于除颤电极单、双除颤线圈的选择问题,今年HRS 会议上也进行了特别讨论,目前的观点认为,没有确切证据证明双线圈电极的除颤安全性明显高于单线圈电极,而其造成的上腔静脉粘连、增加感染电极拔除风险层面,明显劣于单线圈除颤电极。关于植入电极的安全性问题讨论,此次HRS 会议将此论题上升到前所未有的高度:仅仅是Riata 电极的问题,日程中有一整个的section 来讨论Riata 相关难题,因国内应用不多,在此不赘述。


人类一直在尽其所能寻找简单、安全、有效的治疗手段。2013 年HRS 公布了一项新式的除颤治疗结果,WEARIT- Ⅱ注册研究旨在评价一种可穿戴的体外除颤器(WCD)的安全性与有效性,WCD 可在检测到致死性室性心律失常1 分钟内自动发放电击治疗。该研究共纳入758 例接受WCD 的患者,18 个月随访结果显示,WCD 的不适当放电率和患者死亡率分别为0.4% 和0.5%。研究结果提示,在适合植入ICD的患者中使用WCD 进行桥接治疗安全可行。




2013 年HRS, 各个器械公司也都推出了各自的明星产品:美敦力公司上市了VIVI CRT-D 和EVERA ICD,基于人体工程学设计的流线型物理形状,可能是未来器械外形设计的方向,减少囊袋皮肤压力,可能有助于减少术后囊袋相关问题的发生率。除此之外,今年HRS 会议上心脏植入式电子器械的重大突破当皮下ICD,S-ICD 系统是波科公司新研制的一款全皮下ICD 系统,可以释放80J 双向波除颤能量。具有完整的事件存储功能,提供30 秒除颤后起搏功能,其充电(80J)时间小于10 秒。HRS 上,最新发布的ICD寿命,通过万余例的波科ICD 观察结果表明,单腔寿命达到13.2 年(应用全新锂锰电池的TELIGEN 系列)。


四、  术后误放电的管理

如何减少ICD 误放电,是目前ICD 治疗领域中的一个棘手问题。今年HRS 会议上公布了Shock-less 研究的结果:研究证实,向医生提供他们程控的ICD 参数设置能使ICD 指南的应用效率提高,并减少ICD 放电事件。研究入选了世界范围内118 个中心植入ICD 进行心脏性猝死(SCD)一级预防和二级预防的3000 余例患者。临床医生在患者入组后9 个月可收到反馈报告,结果发现接受反馈报告后入组的患者初次电击的相对危险降低了27%。


此外,在降低ICD 术后误放电方面,此次HRS 会议还公布了许多其他有意义的研究发现:经ADVANCE Ⅲ研究证实:延长识别间期至30、40 可以减少不恰当的电击治疗发生率(所有人群:一级和二级预防)。Painfree  SST研究发现:应用smartshock 算法可以有效减少不恰当电击治疗的发生率;一年随访,98.2% 的患者没有受到不恰当的电击治疗。


总之,笔者认为,在此次HRS 会议上,关于ICD 相关问题的讨论热度较往届显著升温,这与现实世界中所暴露出来的治疗困惑明显相关。此次会议的召开,为临床医生提供了众多有力的新证据,显示了循证医学的强大力量;在此基础上,启发了众多科研工作者的新思维;当然,此次会议对一些基础与临床上的新问题也引发了新的争议。希望通过此次盛会的回顾,能够激发各位同道的科研灵感,提高临床治疗的规范化。






来源: 医心评论
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