文/ 郭新贵 上海复旦大学附属华东医院

编者按：肺栓塞临床发病特点通常起病急，死亡率高，相关研究结果显示急性肺栓塞致死率约为7%～11%。由于肺栓塞临床表现多样，而诸如胸痛、咳血和呼吸困难这类典型肺梗死三联征临床表现却不足30%，由此导致许多国内医生对该疾病认识不足，诊断不全面并缺乏相应诊断技能，致使许多患者在发生晕厥这一常见首发症状时，由于D-二聚体阳性的特异性差，心电图又无特异性，往往临床上尚未明确诊断，就已死亡，为医生的诊断与进一步治疗带来困难。OCC2013大会上，上海复旦大学附属华东医院郭新贵教授结合临床经验分享解决之道。其中特别指出，敏感度与特异性分别可达90%与80%的肺动脉CT照影（CTPA）可对临床中怀疑肺栓塞进行有效确诊；作为血栓性疾病的肺栓塞，针对其疾病基础和本质，进行溶栓是肺栓塞治疗的重要措施，而溶栓策略则需注重个体化。急性肺栓塞起病48小时内即行溶栓治疗疗效最佳，而有症状的急性肺栓塞患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用；此外，怀疑肺栓塞应尽早进行低分子肝素以及华法林的相应抗凝治疗。

肺栓塞是一种常见的心血管急症，其起病急、死亡率高，最新的前瞻性研究显示急性肺栓塞的致死率约为7%～11%。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。根据临床表现，初始的治疗目标主要是从阻塞的肺动脉(PA)恢复血流保护生命，或是预防潜在致命的早期复发。每个患者的初始治疗和二级预防需要的长期抗凝都必须进行个体化评估。

肺栓塞临床表现多样性，表现典型的肺梗死三联征：胸痛、咳血和呼吸困难者不足30%。许多患者晕厥常为首发症状，而且是大块肺栓塞特征之一。同时D-二聚体阳性的特异性差，心电图又无特异性。往往临床上尚未明确诊断，患者就已死亡，因此也是产生医疗纠纷的常见原因，在当前医疗环境下，更应该引起广大内科医师的高度重视。

目前国内肺栓塞的诊治存在“三不足”：即认识不足（多数医生认为是少见病）、医生诊断意识不足以及诊断技能不足（包括呼吸、急诊、心内血管及影像医师）。但事实上，通过器械以及病理研究等手段的辅助，肺栓塞的诊断并不困难，而进一步的针对性治疗，亦可使患者大大获益。以下就相关临床经验做一简短陈述。

肺动脉CT照影（CTPA）是诊断肺栓塞最有效方法(敏感性可达90%，特异性可达80%）。当临床怀疑肺栓塞，进行肺CTPA检查就基本可以确诊；选择性肺动脉造影仍是肺栓塞诊断的“金标准”。目前心血管造影非常普及，相对肺动脉造影方法简单、安全。同时还具有必要时可进行介入治疗和局部溶栓治疗的优点。应该提高医生的诊断意识和诊断技能。

肺栓塞是血栓性疾病，血栓是疾病的基础和本质。溶栓是肺栓塞治疗的重要措施。因为肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此溶栓治疗的时间窗很宽，在急性肺栓塞起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最佳疗效，但对于那些有症状的急性肺栓塞患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用，因此肺栓塞的溶栓治疗要个体化。对于肺叶动脉完全闭塞，没有血流灌注，采用介入的方法，将闭塞血管打开，再采用小剂量溶栓药溶栓，可能是一种好的选择方法。（本次东方会报告4病例采用经导管行肺动脉血栓挤压术、局部肺动脉内溶栓治疗，并取得良好效果。后附病例一例）。

抗凝治疗是肺动脉栓塞治疗的基石。怀疑肺栓塞就应该尽早开始抗凝治疗。目前常用低分子肝素皮下注射；华法林、口服；华法林根据INR调整剂量，INR维持在2.0~2.5。华法林抗凝治疗的疗程，ESC 2008肺栓塞指南、2011年美国肺栓塞指南和2010年中国肺栓塞指南各个相同，大约3~6个月。本次报告病例华法林抗凝治疗的疗程2年，停用4个月后，再发肺栓塞。因此华法林抗凝治疗的疗程也应个体化。

总之，肺栓塞是一种常见的心血管急症，死亡率高、临床表现多样性，容易误诊。肺动脉CT照影（CTPA）是目前诊断肺栓塞最有效方法。溶栓治疗时间窗宽，华法林抗凝治疗的疗程不定，因此肺栓塞的治疗应在遵循指南的基础上，提倡个体化治疗。

肺栓塞抗栓治疗一例

临床病史：

•  血液检查：病程中无明显的低氧血症。动脉血气：PH 7.40，PCO24.24，PO211.01，HCO320.3，Tco²21.3，Beb -2.8，SBC 22.1，Beecf -4.6，SO296.4%。D-二聚体6.7mg/L。

患者入院后予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板等治疗。入院第三天行肺动脉造影，于右肺上动脉、右肺下动脉可见巨大血栓影（图2），肺动脉压92/12mmHg。遂行球囊血栓碎栓术（图3），并肺动脉内留置猪尾导管局部予尿激酶溶栓治疗，术后患者气促症状明显改善。三天后复查肺动脉造影见右肺动脉血栓明显减小，肺动脉压47/10mmHg（图4）。出院后继续口服华法林，并根据INR的范围（2.0~3.0）调整华法林剂量。2011年12月停服华法林，改口服阿司匹林100mg QD。

2012年3月4日肺动脉造影示：右肺动脉未见异常，左肺动脉见血栓影，肺动脉压82/9mmHg（图5、6）。予左肺动脉留置猪尾导管，尿激酶溶栓治疗三天。三天后复查肺动脉造影示：左肺动脉血栓消失，肺动脉压46/8mmHg（图7）。

后续治疗：口服华法林长期抗凝治疗。