文 / 修建成   王前程   南方医科大学南方医院

一、病例介绍

病情简介：

患者，男性，73岁，主诉反复胸痛4 年余，加重3 个月。2012 年 6 月患者活动时出现胸痛，伴有胸闷气短，无呼吸困难，休息10 分钟左右可缓解，后因活动时反复发作胸痛就诊于我院。

既往史：糖尿病病史10年，否认高血压病及其它疾病史。

辅助检查：心脏超声：广泛前壁运动减弱，室壁变薄，EF：29%（2016-11-12）。

心电图：V1-V3 导联呈QS型，V4导联 qR型（2016-11-12）。心肌酶：正常。

治疗过程：于2012 年 8 月行冠脉造影示：LM 正常；LAD 开口闭塞，LCX 弥漫病变，近段80%狭窄，中段闭塞，血流TIMI 0级；RCA弥漫病变，近中段约50%～60%狭窄，远段分叉前约80%狭窄，PD近段约90%狭窄，PL近段50%～60%狭窄，血流 TIMI 3级；PD向LAD发出1～2 级侧支，PL向 LCX 发出2 ～ 3 级侧支。

建议患者强化药物治疗的基础上首选冠脉搭桥手术，如拒绝外科手术可分期行冠脉介入治疗。患者拒绝外科和介入手术治疗，要求药物治疗，症状减轻后出院。    

出院后反复发作胸痛，活动能力逐步下降，至2016 年8月平地步行50～100米即发作胸痛，再次住院冠脉造影示：LM 正常；LAD 开口闭塞，LCX 弥漫病变，近段80% ～ 90% 狭窄，中段闭塞，血流TIMI 0 级；RCA 中段闭塞，血流TIMI 0级；LCX向PL发出1～2级侧支，OM向LCX远段和LAD发出1～2级侧支。经患者同意，正向开通RCA后侧支Excel 3.0 mm x 24 mm；Excel 3.5 mm x 28 mm支架2枚。择期于2016年11月：正向开通 LCX 后侧支支架2枚。IVUS 辅助下正逆向结合开通 LAD后侧支支架2枚。

二、影像分析

2012年冠脉造影典型影像截图

A：蜘蛛位，可见LAD开口及LCX远段闭塞；B：右头位，红色虚线相当于LAD的走行；C和D：正头位和左前斜位，可见PL向LCX及PD向LAD发出的侧支循环。

2016年8月冠脉造影典型影像截图

A：蜘蛛位，可见LAD开口及LCX远段闭塞；B：右头位，红色虚线相当于LAD的走行；C： 左前斜位，红色虚线相当于RCA的走行；D：足位，可见LCX向RCA发出的侧支循环。

2016年11月冠脉造影典型影像截图

A和B：足位和蜘蛛位，可见LAD开口及LCX远段闭塞；C：左头位，红色虚线相当于LAD的走行； D：头位，可见PL向LCX及PD向LAD发出的侧支循环。

2016年11月PCI过程 : 穿刺右侧桡动脉，成功侧支6 F桡动脉鞘管，6 F EBU3.5到左冠口，正向开通LCX后于其开口至远段侧支Firebird  2.5 mm x 23 mm；Firebird  2.75 mm x 23 mm 支架2枚。IVUS置于LCX口部，尝试 IVUS 辅助下正向开通LAD 闭塞病变未成功，决定正 向与逆向结合开通LAD闭塞段。穿刺右侧股动脉，成功侧支7 F股动脉鞘管，7 F AL 1.0至右冠口，在微导管支撑下导丝通过间隔支侧支到达LAD闭塞段以远，经逆向微导管造影证实逆向导丝在LAD远段真腔内，IVUS 辅助下正逆向导丝技术结合，操作正向和逆向导丝，经旋转体位造影证实正向与逆向导丝在闭塞段内有交叉点，沿正向导丝送球囊至两导丝交叉点处扩张后退出球囊，调整逆向导丝进入并通过正向球囊撕裂的内膜下间隙到达正向指引导管内，微导管沿逆向导丝送至正向指引导管，保留逆向微导管于正向指引导管退出逆向导丝，沿正向送导丝在正向指引导管内穿入逆向微导管至LAD发出间隔支处，退微导管于间隔支侧支内，调整正向导丝至LAD 远段，经IVUS证实导丝在闭塞段真腔内，再次球囊扩张LAD 闭塞段后于其中远段至LM 侧支Firebird 2.5 mm x 23 mm；Firebird 3.0 mm x 28 mm 支架2枚，复查IVUS支架贴壁良好，经微导管造影证实侧支无损坏，退出微导管，右冠造影右冠无损伤，结束手术。

2016年11月PCI典型影像截图：

2016年11月PCI处理LAD-CTO时典型IVUS影像截图：

A: IVUS回旋支内回撤看逆向导丝位于LM内膜下；B:IVUS前向确定前向钢丝位于内膜下；C: IVUS 证实正逆向向导丝分别位于内膜下，指导选择3.0 mm 球囊行reverse CART；D: IVUS 证实逆向导丝通过LAD闭塞段进入LM。

三、心得体会要点

患者为三支血管闭塞病变, EF 29%, 远端血管条件差 , 患者4 年前及此次入院均坚决拒绝外科搭桥手术。考虑近三个月患者心功能恶化，且RCA为近期闭塞可能 性大，开通血管可能改善患者心功能；      

详细阅读冠脉造影可见，LCX实际为次全闭塞，经PL与RCA之间存在侧支循环，RCA为近期闭塞，LAD为开口闭塞，存在钙化，J-Score 3分，既往造影显示 PD 与 LAD之间存在间隔支侧支。LCX 及 RCA 介入成功率高，LAD 开口闭塞正向介入成功可能性低，成功开通RCA 后，经间隔支侧支逆向开通LAD 提高手术成功率；      

LAD开口与LCX间无合适分支用于IVUS前向指导，IVUS前向导丝通过存在困难；    

LAD开口即存在严重钙化，前向钢丝无法进入闭塞段，遂行经间隔支侧支行逆向PCI，但逆向钢丝在闭塞段进入内膜下，IVUS 确认逆向导丝位于LM 内膜下，与其他闭塞病变不同，LAD 开口病变无法在LM 内进行 reverse CART，必须将战场向LAD开口以远移动；      

前向更换Conquest Pro 钢丝进行穿刺，希望前向钢丝能进入斑块内，但是由于LAD开口钙化严重，前向钢丝在开口即进入内膜下，这是术者不愿意遇到的情况，这时候小球囊reverse CART常常无法完成手术；      

在确定前向钢丝位于血管内后，前向小球囊扩张，送入IVUS导丝，确认正逆向钢丝位置及血管大小，确定reverse CART 球囊，完成reverse CART，逆向钢丝通过LAD闭塞进入LM血管腔；    

此时IVUS再次确认逆向钢丝通过LAD闭塞病变进入LM 位置，确认其在LCX 开口以远，确保术后LCX 安全；      

建立正逆向轨道后，IVUS指导LAD中段钙化处理及支架定位，NC球囊扩张LAD病变后至LM侧支置入2 枚DES，IVUS确认支架膨胀充分，支架远端边缘无夹层，指导LAD及LCX对吻扩张。

来源：《医心评论》2017年01期