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荆全民:激光消蚀术治疗 RCA-AMI 病例

发布于:2017-04-20 14:41    

荆全民

现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长,心血管内科行政副主任,主任医师,教授。 擅长CTO正向及逆向导丝技术,复杂分叉病变处理等。


准分子激光冠脉斑块消蚀术(excimer laser coronary atherectomy, ELCA)是一种比较新型的介入治疗手段。基本原理是将单色光传递至小范 围区域,导致斑块的气化和消蚀。简而言之,激光斑块消蚀术由三个独特的作用机制起效,即光化学效应(破坏分子键连接)、光热效应(产生热能)以及光机械效应(产生动能)。激光产生汽泡快速膨胀并向内破裂导致导管前端产生对斑块的声-机械破坏及对浅表的穿透效果。快速、短暂的能量传导避免了显著热效应的发生。目前的激光导管有一系列的尺寸大小可供使用(0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm和 2.0 mm),在理想条件下,其大约可以获得比导管大60%的管径增加(如:0.9 mm的导管可以创造大约1.5 mm 的管腔)。0.9 mm 导管有10 秒激发时间和5 秒暂停时间(理念是冠脉得以恢复血流灌注,因为传导激光能量期间术者会用生理盐水灌注)。1.4 mm 以及更大尺寸的导管有5 秒激发时间和10秒暂停时间。


ELCA系统

病例分享:RCA-AMI 激光消蚀术后 PCI 一例


男患 67岁,胸痛发作6小时,伴放散、大汗、恶心呕吐等症状。

既往:吸烟30年,10支/天。

心电图:II III AVF V3R-V5R V7-V9  ST段抬高0.1 mv ~ 0.6 mv,V2~ V5  ST压低0.0 mv ~ 0.5 mv。

诊断:急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。

手术过程:急诊PCI (如图:A、B、C、D)。经右侧股动脉置入7 F鞘管,JR 3.5 7 F GD,Fielder XT-R导丝通过闭塞血管段,选用激光导管直径0.9 mm,以25 mj/mm2,25 Hz,0.5 mm/ 秒速度缓慢推进至右冠状动脉(RCA)中段。由于血管粗大,激光导管偏小,后提高50 mj/mm2,50 Hz再多次缓慢推进消蚀治疗。消蚀后造影如图E,恢复3 级血流。长病变以2.0 mm/15 mm 球囊扩张病变,但球囊不能通过近段迂曲病变,更换 AL 1.0 6 F GD,球囊扩张后置入3.0 mm/36 mm和3.5 mm/24 mm 两枚药物洗脱支架(DES)。之后置入 3.5 mm/12 mm非顺应性球囊以20 atm支架整形,虽经高压后扩张,但TIMI血流3级,无慢血流及无复流发生。 术后患者ST段明显回落,胸痛症状消失。


A


B


C

D

E


讨论


ELCA有着比较广泛的适应证,如支架内再狭窄、静脉桥血管闭塞及球囊不能通过或扩张的病变等。尤其对于富含新鲜血栓的急性ST 抬高的心肌梗死,ELCA 使新鲜血栓“蒸发”成更为细小的颗粒或细胞,其可减少远端血管栓塞,且减少无复流或慢血流的发生,同时也减少血小板激活。从该病例可以看出,对于在这一巨大右冠中富含血栓的急性病变采用激光消蚀后,置入两枚长支架,并大球囊高压后扩张,均保持了理想的血流,患者恢复良好。其显示出了激光消蚀治疗对新鲜血栓病变的优势和疗效。因此,急性心肌梗死,特别是富含血栓的病变是激光消蚀治疗的良好适应证,激光能很好地粉碎新鲜血栓甚至已经机化的血栓。    


但是,激光导管消蚀并非不产生慢血流。我院前两例支架内慢性闭塞病例,在未充分理解操作中的导管推进速度以及激光消蚀间隔期间需停止操作的原因下,发生了慢血流。经过经验总结,此后病例再无慢血流发生。    

此外,激光消蚀的能量与频率也有严格要求。建议操作中从最小能量和频率开始(25/25)。如果导管推进困难,则首先逐步以10 Hz ~ 15 Hz 提高频率,待频率调至最大后,开始以每次10 mj/mm2 ~ 15 mj/mm2增加能量密度,对此,耐心是关键。一旦穿通顽固病变区域或CTO,立即将能量密度调至低档参数。在致密病变中不必太过于激进,在第一次消蚀时以较低能量密度来创造通道。    


能量分级:低强度:30 mj/mm2 ~ 45 mj/mm2 (Fluence), 25 Hz ~ 45 Hz(Rate);中强度:45 mj/mm2 ~ 60 mj/mm2 (Fluence),45 Hz ~ 60 Hz(Rate);高强度:60 mj/mm2 ~ 80 mj/mm2 (Fluence),60 Hz ~ 80 Hz(Rate)。


综上,该技术刚刚引进国内,病例数较少,经验相对不足,暂时未发现有严重并发症,但并不代表未来不会发生,因此远期结果仍待进一步总结观察。除此之外,随着药物球囊的普及,ELCA与药物球囊的结合将会是治疗支架再狭窄的一个方向,值得期待。

 

来源:《医心评论》2017年01期



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