金琴花

中国人民解放军总医院301医院；心内科副主任医师，擅长冠心病的介入治疗，肾动脉疾病的治疗。

病例资料

男患，55岁，因胸痛1月入院。入院诊断不稳定心绞痛，既往有高血压、高脂血症病史。入院心电图大致正常，心脏超声、心脏大小及运动正常，射血分数在55%。

造影检查

择期安排造影检查。经右侧桡动脉置入6 F桡动脉鞘，注射3000单位肝素后选择多功能造影管，左冠造影显示左主干正常；前降支远段管壁不规则，未见明显狭窄；回旋支远段顿缘支中段可见管状狭窄约70%（图1）。行右冠状动脉造影时应用桡动脉造影管在常规位置不能找到右冠开口位置，分别在右冠窦和后冠窦非选择性造影未发现右冠，考虑为开口在主动脉壁或者左冠窦。      

应用桡动脉造影管在左冠附近找，似乎在左窦上缘发出，换 JR4造影管尝试失败，换 JL4尝试也失败，期间曾几次进入左冠，由于是外院基层医院，未准备AL造影导管，继续应用上述造影管反复进行造影，在操作约 20 分钟左右时患者突然出现胸痛，血压下降，收缩压由130 mmHg 降至80 mmHg，心率由60～ 70次 / 分升至约90次 / 分。      

在给予多巴胺升压的同时迅速考虑可能发生的情况：（1）左主干夹层，由于主动脉壁损伤可能；（2）注射空气？引起空气栓塞？由于间断注射造影剂、管路内没有气泡，为有经验的助手，可能性不大；（3）造影管内血栓形成，注入血管内？间断反复注射造影剂，每次间隔时间小于1分钟，血栓形成可能性不大。由于考虑第二种可能性最大，迅速交换JL3.5 指引导管进行左冠造影发现，左主干正常，未见夹层。发现回旋支远段闭塞（图 2），迅速应用runthrough 导丝通过旋支远端到达回旋支远端进入钝缘支分支，送入另一导丝进入钝缘支另一分支中，球囊通过后血流恢复，发现钝缘支原狭窄处狭窄明显加重，迅速扩张后置入一枚支架，最终结果见图3。患者症状恢复，血压心率均恢复正常。

图1 a,b 左冠状动脉造影提示回旋支远段发出的钝缘支分支中段管状狭窄约70%(箭头所示)

图2 (左)回旋支远端完全闭塞；图3（右）回旋支钝缘支病变支架后，狭窄消失，血流恢复正常

继续进行右冠造影，应用JL3.5指引导管坐到左窦底，对准右冠开口造影，可疑右冠中段狭窄，由于导管没有进入开口，造影图像不清晰，决定先漂进导丝，调整导管位置后造影明确右冠近中段严重狭窄（图4）。应用球囊扩张后置入4 mm x 28 mm 支架后狭窄消失。最终结果见图5。

图4 右冠近中段可见严重狭窄90%

图5 a,b 右冠支架后，近中段狭窄消失

讨论

该病例有以下两方面特点：一是右冠开口异位，发自左窦，有报道此类起源异常占所有冠脉起源异常的9.7%。起源异常对进行造影介入治疗造成一定的难度，该患者造影时，最后应用左冠导管坐到左窦底，此时注射造影剂恰好对准右冠开口，介入治疗时器械送入时也是恰好同轴，且导管坐于主动脉支撑力也足够完成支架输送。

另一方面特点是在进行右冠造影时反复操作导管。在患者出现症状，考虑是否引起主动脉或左主干夹层时意外发现回旋支-钝缘支血管完全闭塞，排除医源性注射气泡和血栓引起栓塞，导丝通过后造影发现原狭窄明显加重，考虑是钝缘支临界病变突发破裂引起继发血栓形成而导致的急性冠脉综合征，由于及时开通血管，避免了心肌梗死的发生。考虑台上长时间操作，医护之间寻找冠脉口困难的交流对患者产生的紧张焦虑情绪或是诱因之一。    

不足之处在于没有腔内影像的检查，以明确证实发生血管急性闭塞的原因。

来源：《医心评论》2017年01期