马根山

东南大学附属中大医院；心血管内科主任，主任医师，二级教授，博士研究生导师，卫生部冠心病培训基地负责人，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员。

随着我国胸痛中心在全国各个城市的逐步建立，直接经皮冠脉介入治疗（PPCI）已经得到较大范围的普及。但是心外膜冠脉血管的畅通，并不等于心肌细胞微循环的有效灌注。有报道表明，PPCI 术后有2%~15.3% 的患者出现无复流或慢血流的现象。手工或机械血栓抽吸曾被寄予厚望，认为其可以改善微循环、减轻血栓负荷从而改善PPCI 术后患者的预后。但近年来， 各大临床试验并未能得出一致研究结论，学者中对血栓抽吸在PPCI 中的意义仍存在争议。  

在2008年，单中心TAPAS试验显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可以改善手术效果并降低1年死亡率。然而，2013年大型TASTE试验发布结果则表明血栓抽吸并没有降低30天或1年死亡率。紧跟其后的TOTAL试验是目前最大的一个血栓抽吸试验。对随机患者分别使用常规血栓抽吸术和单独PCI补救性血栓抽吸术。如果单独的PCI手术失败了，允许使用补救性血栓抽吸术。2015 年TOTAL 发布试验结果显示：血栓抽吸改善了ST 段表现和远端末梢血管的造影结果；但是，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休克或者心衰IV 级的发生几率，不仅如此，它还可能有诱发脑卒中发作的风险。

2014年ESC/EACTS 心肌血运重建指南建议：STEMI 患者行PPCI 时不推荐常规进行人工血栓抽吸，选择性抽吸可能有助于改善TIMI 血流或预防支架内血栓形成，PPCI时选择性血栓抽吸ⅡB类推荐（证据水平A级）。2013年ACC/AHA/SCAI STEMI 患者管理指南认为进行PPCI 时使用血栓抽吸 是合理的，ⅡA类推荐（证据水平B），但该指南是在TASTE和TOTAL发表之前发布的。

2015年ACC/AHA/SCAI指南已经对此做出更新：针对STEMI的 PCI术中进行常规血栓抽吸术作为Ⅲ级推荐，而补救性血栓抽吸作为Ⅱb级推荐。2016 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南也指出：对 STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（Ⅲ，A）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应 急使用（Ⅱb，C）。  

综合国内外临床试验结果和指南的建议，目前大家基本接受了血栓抽吸不应作为常规治疗手段的共识，但可结合患者实际情况选择性地进行血栓抽吸，或将其作为应急补救手段。但仍有部分学者质疑上述观点，认为血栓抽吸可能是因为延误了血管成形的时间，从而导致患者预后无显著改善；或者血栓抽吸操作的不规范，导致了相关并发症的增多。实际临床工作中，多数介入医师仍然倾向于对血栓负荷重的病变进行手工血栓抽吸。    

笔者结合本中心的多年经验，认为：虽然大型临床试 验中结果表明了人工血栓抽吸术并未使得关键性的临床终点指标获得改善，但是STEMI患者在PPCI术前，常伴有远端栓子形成和微血管堵塞，从而导致心肌再灌注不全而影响预后，人工血栓抽吸术可能有助于抑制远端栓子形成和微血管阻塞，并减少球囊扩张的需要，帮助支架置入。虽然血栓抽吸可能小幅提升脑卒中的风险，并且抽吸导管可能会造成机械损伤引起冠脉夹层，但这或许与操作者水平有关，规范血栓抽吸的技术操作，改进抽吸导管的学习曲线，将有助于解决这一问题。另外，血栓抽吸术提供了在体内研究冠脉血栓的途径，或有助于发现新的标记物和疗法以及冠脉血栓形成的不同机制。

当然，选择合适的患者进行血栓抽吸仍是该项技术能否使患者真正受益的关键。通常在PPCI 术前选择血栓负荷重、TIMI血流0-1级、梗死时间较短的STEMI患者进行血栓抽吸，会得到更好的效果。其冠脉病变影像学特征通常为闭塞血管段呈截断状，闭塞部位血栓长度>5 mm，存在漂浮血栓，伴病变远端持续对比剂滞留，或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径3 倍等。如病变本身或 其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常很难通过病变完成血栓抽吸，可先用小球囊低压力预扩张后再使用抽吸导管抽吸。

总之，目前血栓抽吸术并不会完全退出STEMI 的治疗舞台，还需要进一步的研究决定其结局。随后的研究需要从患者的选择，器械的使用、联合使用药物的种类、更稳妥的终点事件定义等方面综合改进。

来源：《医心评论》2017年01期