汝磊生

白求恩和平医院；副主任，主任医师，医学博士，北京军区心血管内科专业委员会委员，中国医师协会河北省心血管内科分会委员，中国 CTO 俱乐部成员，河北省医疗事故鉴定专家 组成员。2002 年至2004 年在德国慕尼黑心脏病中心、英国伦敦帝国大学皇家Brompton心肺专科医院进修介入心脏病学，师从于国际著名介入心脏学专家CarloDiMario 教授和 Mudra教授。期间参与完成冠脉造影、冠脉内超声、冠脉支架术、颈动脉支架术、先心病封 堵术1000 例次以上。在冠心病、先心病、颈动脉介入治疗方面具有较深的造诣。在国内较早开展经桡动脉介入途径冠脉内支架术及血管内超声指导下慢性闭塞冠脉介入治疗术。在河北省率先开展陈旧性心梗介入治疗等二十余项新技术，尤其在复杂、高危的冠心病介入方面已形成自己的特色。每年完成慢性闭塞冠心病 介入治疗150 例以上，手术数量、难度和手术成功率均进入国内先进行列。先后帮助二十余家省市医院开展心脏介入治疗，连续多年个人心脏介入手术量居河北之首，在全军名列前茅。在国内外发表学术论文30 余篇，获河北省及全军科技进步二、三等奖多项。

 
一、正向 CTO 开通理念的发展历程

目前CTO开通的理念，已经从既往单纯的追求成功率，转换为追求高效安全地开通CTO，讲求效率。因此， 成熟CTO术者的CTO开通理念也在不断更新。  

CTO病变中存在迂曲钙化成角等诸多未知因素，单纯依靠个人手感和导丝操控技巧，很难百分之百实现导 丝准确通过。我个人的CTO治疗经验提示，正向介入治疗大致分为以下几个阶段：早年曾经试图将战场前移，通过导丝knuckle将corsair快速送至远端，然后临门一脚，将导丝扎回真腔。

该理念曾经一度能够提高成功率，但其弊端也逐渐显现。有些患者扎得越来越远，那么，此理念与已经被淘汰的内膜下寻径重回真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技术又有何异？经过反思，考虑是导丝方向不够精确，而尝试腔内影像指导下穿刺是否更为精确？遂使用IVUS实时指导穿刺方向，发现有些病例可以成功，但是仍无法保证足够高的成功率，问题出在哪里？ 经过对大量病例的回顾，发现无论是导丝的反复尝试，还是IVUS导管的反复尝试，都不可避免地使假腔内血肿增大，无形中降低了成功reentry的可能性。因此，个人 认为，IVUS指导下的导丝穿刺一定不要作为首选，因为，一旦形成血肿，reentry的机会将大幅度丧失。  

再之后的改进包括双腔微导管辅助下的平行导丝技术应用。但是，该平行技术的诀窍是并非想在CTO 段内或远端找回真腔，而是在CTO近端纤维帽处寻找新的entry point，该技术的应用进一步将正向手术成功率提高，而该技术有其严格的适用环境，并非每一例都适用于该技术。如果是严重迂曲钙化CTO病变，则不得不在内膜下完成 CTO 段的通过，那么，如何由内膜下返回真腔无疑是我们需要亟待解决的问题。

二、正向内膜下重回真腔技术精髓

事实上，国内介入医生一直都在关注国外CTO最新治疗理念的进展，并且一直在探索属于自己的CTO解决方案，以期达到既讲求成功率，又实现高效安全开通。最近几年，日本的导丝技术无疑使CTO成功率有了大幅提升，此外是欧美提出的基于下肢血管CTO开通技术的 CrossBoss/Stingray器械的应用。

为此，我院团队博采众家所长，提出要掌握ADR技术策略的精髓，而不单单依靠“傻瓜化”的ADR 器械，即：以最小的创伤为代价，先在内膜下快速通过CTO段， 在远端纤维帽附近的健康段返回真腔，将corsair 的头端 视为Stingray球囊的导丝出口之一。

ADR技术的两大成功条件是假腔血肿较小、远端正常血管段健康。其原因是一旦产生较大血肿后通常会带来两方面后果：一是Stingray 球囊不能紧贴内膜下，导致不易进行后续导丝操作；另一方面血肿压迫远端真腔，真腔变细，显影欠佳，这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会。因此，严格控制血肿发生发展是ADR技 术关键。

三、改良 LAST 技术操作要点

众所周知，STAR技术之所以被淘汰，是因为假腔过长、夹层过大、血管分支丢失过多，使得STAR 技术的 远期血管通畅率较低。

而后来的LAST（limited antegrade subintimal tracking）技术则是将导丝knuckle 进入CTO 段内膜 下后，控制性地在未越过远端纤维帽时，改换为穿刺型导丝返回真腔，其优势是血肿局限在CTO段，并未突破远端纤维帽。但是，该方法仍有因为knuckle 导丝的前行导致血肿存在。

Crossboss导管具有钝性抛光的3 F头端，可以利用体外的旋转器快速旋转, 使 Crossboss 导管自然前进。 Crossboss导管类似于更加微创的knuckle导丝技术，其在越过远端纤维帽后几乎不形成血肿，配合Stingray 球囊使用也是在健康血管段返回真腔，因此，该套系统具有 需要学习的地方，即：1.尽量避免血肿出现和蔓延；2.尽 量将穿刺区域选择在远端正常血管段。    

基于以上分析，我院团队提出改良式LAST技术，操作要点包括：导丝进入内膜下后，在不越过远端纤维帽时即换用不塑形的pilot150导丝，将其直接扎入远端纤维帽以远的内膜下，并且立即推送corsair 跟进使其不产生血肿并紧贴于内膜下，之后在对侧造影指示下确定切线位及穿刺角度，之后换用穿刺型导丝如Conquest pro导丝完成reentry。

四、改良式 LAST 技术经典病例

患者资料:女性，62岁，以反复胸闷气短入院，入院后脑利钠肽（BNP）增高，心脏彩超提示射血分数降低，心电图示一度房室传导阻滞。

半年前曾行造影，提示右冠状动脉（RCA）为慢性完 全闭塞病变(图A)，因无明确的左向右逆向侧支，因此外 院尝试正向介入治疗，手术未成功。

此次入院造影可见该病例特点如下：左向右逆向侧支 无明确连续性，前次逆向介入治疗失败；病变区以远的 landing zone 非常粗大，RCA 病变区有钙化，且因为前次假腔影响，局部显影较为毛糙，J-score为3分(图A)。 按照AP CTO Club PCI Algorithm路径图，该患者没有逆 向介入治疗条件，那么只能再做前向尝试，可能在真腔内 通过，也有可能正向进入假腔，不得不采用ADR 技术使 用Stingray球囊reentry到达真腔。

因此，决定采用正常开通技术，尝试使用CrossBoss 通过。不幸的是，因为RCA 第一转折处角度的问题， CrossBoss 进入分支，无法进入RCA 主支。遂更改为 field XT导丝，在corsair支撑下探寻真腔，意料之中的是，导丝毫无悬念地进入到前次手术的假腔内，改用Gaia second导丝仍不能从内膜下调整回真腔（图B）。    

下一步策略转换为双腔微导管辅助的平行导丝技术，该技术的核心理念是导丝进入假腔后通过侧孔将另一根导丝调整回真腔，但是，由于假腔较大，加之角度过大，使用双腔微导管辅助的平行导丝技术仍无法将导丝调整到位（图C）。

因患者有一度房室传导阻滞，一推造影剂心率立即降 低，因此为其植入临时起搏电极加以保护。    

再次造影时发生最不愿意看到的一幕，即夹层已经形成壁间血肿并向远端蔓延（图D），随即转换策略，回撤工作区域，试图从另外的entry point 进入。幸运的是， 新的entry point可以进入一个小分支，因此采用see-saw 导丝技术，从分叉处继续前行。但此entry point 的导丝 仍旧进入内膜下，于是再次转换策略为knuckle技术，使用pilot150导丝，前行时未以knuckle前进，而是导丝头端很直地进入内膜下，于是索性立即跟进corsair微导管， 目的是先推送corsair到远端纤维帽附近健康区的内膜下，并且最大程度减少血肿形成的机会，计划利用Stingray 的理念，尝试纯手工的ADR技术（图E）。  

从原理上讲，reentry的要点是正向内膜下技术时避免出现血肿，不要尝试在淤泥中起跳。因此，实现前述准备后，corsair 与血管真腔已经非常贴近，只需在对侧造影的指引下，寻找最佳切线位，通过最佳展开角度完成手工穿刺，即可以实现导丝的reentry。也就是说，采 用 Stingray 的理念，利用切线位，以穿刺型导丝完成精 确穿刺，很幸运的是，Conquest pro导丝十分轻松便穿 刺至血管真腔（图H），实现了纯手工的ADR技术，之后顺利完成手术（图F）。    

自我院团队首次提出改良LAST技术理念以后，目前也有一些术者能够成功运用该项技术完成CTO介入。个人体会是，对于那些无逆向介入治疗机会的迂曲、钙化、长的复杂CTO 病变，如果CTO 远段血管直径大，落脚部位血管条件好，改良LAST技术能够快速跨过CTO段， 导丝穿过相对健康的内膜到达远段真腔。与Bridge Point 系统ADR技术相比具有快速、简便节约的特点。该方法是国人首次提出CTO治疗的新理念，未来有待于更多术 者去实践证实其效果。

来源：《医心评论》2017年第01期