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医心评论 | 周旭晨:冠脉 CTO 病变正向开通利器:CrossBoss 导管和 Stingray 系统

发布于:2016-12-26 09:45    

编者按:

随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展,现今越来越多在过去被认为是复杂高危的冠脉病变,能相对轻 松地进行治疗。但是,包括冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变在内的少数病变仍是目前 介入治疗的难点,这也成为了激发临床医师不断探索对此类复杂病变进行治疗技术提升与器械改良的原动力。

 

周旭晨

大连医科大学附属第一医院;大连医科大学心血管病医院副院长、冠心病一病区主任、导管室负责人

 

目前临床多数情况下,正向开通方法依然是冠脉CTO 病变首选治疗策略,逆向开通是有益的补充。Bridgepoint 装置是冠脉CTO 病变正向开通的利器。 它包括CrossBoss 和 Stingray 系统两个部分, 其中CrossBoss(图 1)是一个3 F 的金属中空导管,可以与0.014"导丝兼容,直径1 mm 的钝圆形头端覆盖了亲水涂层,最大程度降低了操作过程中导管引起冠脉穿孔 的风险;导管的轴杆由多股导丝盘绕而成,可以提供1:1 扭矩;经导引导丝将CrossBoss 导管送至冠脉闭塞病变近端,回撤导丝至导管内,然后术者通过操作该导管尾部的Fast-Spin 扭控装置实现对CrossBoss 导管的快速旋转,从而达到直接穿透斑块(真腔-真腔)或将冠脉闭塞斑块与血管进行钝性分离(真腔-假腔)来开通闭塞病变(图 2)。当CrossBoss 导管通过闭塞病变后,术者要立刻停止对导管的旋转,并做冠脉造影(包括逆向造影)来明确导管远端是否在血管真腔内。


 

图1   CrossBoss装置


图2   上: CrossBoss 穿过闭塞斑块抵达真腔(真腔-真腔)        

下: CrossBoss 穿过内膜抵达闭塞远端(真腔-假腔)


当CrossBoss导管顺利穿过斑块进入闭塞远端血管真腔后(图2上),将导引导丝经CrossBoss 内腔送至血管远端,回撤CrossBoss 导管至体外,再以球囊预扩及支架置入来完成血管重建;当CrossBoss 导管通过斑块远端而仍在血管内膜下时(图 2 下),则需要保留导引导丝在血管内膜下,回撤CrossBoss 导管至体外,沿导丝送Stingray 球囊至导引导丝头端,回撤导引导丝至体外。CrossBoss 导管相当于一个隧道钻机的钝性钻头,对于支架慢性闭塞的患者来说,因CrossBoss 导管在支架内行进,很难穿破支架进入血管内膜,只要扭送导管前行即可开通闭塞血管,应是首选的适应证。正向CTO介入治疗的难点在于导丝经常进入假腔,为解决进入假腔的导丝重返真腔的问题,许多技术应运而生,如平行导丝技术、STAR技术、导丝扩大假腔技术等。其中为配合相应的技术,发明了Stingray 球囊(图3)。主要目的是使导丝在球囊扩大假腔的基础上,有方向性地穿透血管内膜进入远端真腔。它是与6 F 导管兼容的呈扁平状球囊,未扩张时形态与普通球囊没有区别,球囊的头端是普通导引导丝进出的通道,但在球囊体部设计有另2 个Stingray球囊专用导丝出口(在两个金属标记点之间),以180 度角对称分布在扁平球囊两面(外口和内口)。当导引钢丝进入血管假腔,送入Stingray 球囊。透视下沿进入血管内膜下的导丝将球囊送入位于闭塞病变处血管假腔,以球囊上的两个位置标记进行定位,Stingray球囊以4个大气压充盈后(宽3 mm,高1 mm),扁平球囊的两翼会在血管假腔环抱血管。此时,操作Stingray 专用导丝(头端为长度0.18 mm,直径0.0035英寸的探针,并预塑成28度角)至球囊体部,送专用导丝至出口处,确认导丝指向血管内膜的出口,刺穿内膜进入远端血管真腔。如导丝指向外膜,则应负压回抽球囊,转动180度后再次重复以上动作确认导丝是否指向内膜。  


穿刺成功后回撤Stingray 专用导丝至体外,以普通导引导丝经球囊及内膜穿刺口送入闭塞远端血管腔内,回撤Stingray 球囊至体外,继而普通球囊扩张及支架置入完成血管重塑。Stingray 球囊及其专用导丝能使术者在体外精确控制导丝头端方向,明显提高导丝进入血管真腔的几率,减少血管穿孔的发生,也有效提高了手术的成功率。


图3   CrossBoss导管和Stingray系统:图左为CrossBoss导管及CrossBoss导管尾 部的Fast-Spin扭控装置;图右为Stingray球囊系统的结构及导丝


CrossBoss 导管和Stingray 系统应用于临床已近8 年,由于该系统开通冠状动脉后会有部分病变的支架位于血管内膜下,因此部分临床医生对该技术的安全性和疗效有顾虑。现有临床研究中,FAST-CTOs研究最早报告了CrossBoss/Stingray 技术的有效性和安全性,研究共纳入4个中心的42例患者,以导丝远端成功进入冠状 动脉慢性闭塞病变远端血管真腔为主要终点。研究者对所有患者首先均尝试常规方法,内膜下寻径失败后,应用CrossBoss/Stingray技术,67%的患者达到主要终点。研究中无器械相关的严重并发症。不能实现主要终点的原因是Stingray 球囊不能行进到血管远端。研究结论认为CrossBoss/Stingray 技术并未增加严重不良事件的发生,但有助提高手术成功率。  


2012 年 Whitlow 等在《美国心脏病学会杂志》上发表的FAST-CTOs 研究结果显示,在入选了147 例患者共150 处 CTO 病变的该研究中,CrossBoss 导管和 Stingray 系统器械通过CTO 病变的总体成功率为77%, 明显高于之前的研究结果,且随着术者对CrossBoss 及 Stingray 系统技术的熟练掌握,在后半期的试验中,成功率从67% 提高至87%,而整体手术用时比传统操作技术减少28%,造影时间减少17%,并且没有增加介入并发症的发生。器械开通组患者51%的闭塞病变单用 CrossBoss 导管就可以通过真腔-真腔方式完成病变治疗,49%的闭塞病变需要配合使用Stingray球囊和导丝。Mogabgab 等报告了应用CrossBoss 导管和Stingray 系统治疗冠状动脉慢性闭塞病变的远期疗效,该研究纳入60例经CrossBoss/Stingray 技术治疗的慢性冠状动脉闭塞病变患者和170 例以常规策略治疗的慢性冠状 动脉闭塞病变患者。两组患者的基本特征相似,但在接受 CrossBoss/Stingray 技术治疗的患者中,既往介入治疗冠状动脉闭塞病变失败的比例较多(13.1% vs 1.6%; P=0.003),结果显示两组患者的即刻手术成功率(75.8% vs 76.2%;P>0.99)和严重不良事件的发生率相似(4.8% vs 3.2%;P=0.69)。进一步随访1.81 年后,发现在两组患者,靶病变再次血运重建(40.9% vs 29.6%; P=0.13)和严重不良事件(40.3% vs 35.2%;P=0.42)的发生率依然相似。 Wosik 等对12 项应用CrossBoss 导管和Stingray 系统开通慢性冠状动脉闭塞病变的研究 (2008~2014年)进行了系统分析,发现在320例患者中,总的手术成功率为77.1%,严重不良事件发生率为3.8%。由于以上的临床研究入选患者相对较少,因此目前正在进行的大规模﹑多中心临床研究结果更令人期待。


CrossBoss/Stingray 系统虽然有诸多优点,但进入我国时间尚短,因此,在操作该系统时应需要小心谨慎,注意一些操作要点:  

 

由于CrossBoss导管在闭塞斑块内甚至血管内膜下行进,并快速扭转导管方能顺利通过病变,所以首先需要有强力支撑的指引导管;其次,在操作CrossBoss 导管时,如果其头端进入分支血管而未能及时发现,就有可能发生冠脉穿孔。再次,当CrossBoss 导管通过闭塞病变后,切记要停止旋转导管并确认远端是否在血管真腔,以减少因导管进入假腔过远所导致的血管远端闭塞发生。    


在操作Stingray 球囊时,应注意球囊沿真腔进假腔的导丝进入闭塞病变后不能进入过远。在转动球囊方向来调整导丝角度时应将球囊进行负压回抽,以免操作时血管夹层向远端延展;专用导丝穿刺血管内膜前需至少2 个以上体位明确导丝的方向。在专用导丝穿刺通过血管内膜后,应及时交换普通导丝,以减少专用导丝的坚硬头端对远端血管的损害。因此,这种类型的球囊因该适用于闭塞段较短的病变。另外,该系统对于钙化弯曲的闭塞病变通过性仍有不足,对于冠脉近端闭塞病变,如果以真腔-假腔-真腔的方式通过病变,有导致临近闭塞端分支血管闭塞的可能。    


在冠状动脉介入治疗中应用CrossBoss 导管和 Stingray系统有着良好的应用前景,相信随着器械的不断完善,会进一步提高开通冠状动脉慢性闭塞病变的成功率。(参考文献略)

 

来源:《医心评论》2016年03期



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