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荆全民:CART,Reverses CART和现代 Reverse CART 技术的全面解析

发布于:2016-12-19 09:35    

 

荆全民

沈阳军区总医院全军心血管病研究所;副所长,心血管内科行政副主任,主任医师,硕士研究生导师;长期从事心血管专业临床研究,专长于心血管疾病的诊治和冠心病介入、外周血管介入和大动脉夹层覆膜支架隔离术等介入治疗;辽宁省介入协会委员和辽宁省心血管协会委员,中华医学会冠脉介入学组成员,国家卫生部冠脉介入培训中心培训教员。

 

随着PCI器械的发展及手术技术的进步,尤其是逆向导丝技术的应用使得CTO 手术成功率明显增加。但是单纯导丝对吻技术并不能成功开通所有闭塞。因此“控制性 正向——逆向内膜下寻径”(CART)与“反向”CART技 术,以及改良的现代“Contemporary Reverse” CART技术, 就成了开通闭塞病变的重要手段。既往观点认为导丝进入内膜下假腔即意味着手术失败,但CART技术导丝进入内膜下假腔恰恰是手术的开始。病理学研究已经证明,疏松的结缔组织位于钙化的内膜下与外膜之间。在内膜与外膜之间扩张球囊会在疏松的结缔组织形成较大胡假腔,正向或逆向导丝较易通过并相会于此,成功通过病变进入真腔,这是开通CTO的关键。

 

ART 技术

 

1.操作技巧:


首先推送正向导丝至CTO血管近端闭塞病变处。然后调整导丝钻穿进入通过闭塞段病变处进入血管内膜下;经间隔支侧支,于微导管支撑下逆向推 送导丝至CTO靶血管闭塞远端,尽量调整并推送逆向导丝通过闭塞病变,如导丝进入血管内膜下,保留逆向导 丝,退出逆向微导管,经逆向导丝逆向(图 A-B),低压力扩张球囊撕裂内膜扩大假腔(图 C)。然后再次调节前向导丝穿入逆向球囊撕裂的假腔(图D)。同时调节导丝以逆向导丝为参照。推送导丝进入远端真腔(图E)。必要时需要多体位,垂直体位或动态体位投照,或逆向造影,以证实双导丝“缠抱”,正向导丝位于真腔内。

 

 

 2.优点:


CART技术,开拓了开通CTO技术视野,提高了逆向导技术开通CTO 的成功率。保留了CTO 血管闭塞病变远端的真腔,逆向球囊撕裂的夹层大部分位于闭塞病变之中,尽可能胡保留了侧支血管。    


3.缺点:


CART技术球囊通过性往往不如Corsair微导管,对逆向侧支通道要求较高,需要那些成角较小,迂曲较少,直径相对较大胡侧支微通道,因此容易造成侧支损伤。手术操作复杂,逆向指引导管需要超强支撑力。且通过侧支通道的球囊相对较小,成功率略差。


REVERSE CART

 

1.操作技巧:


首先推送正向导丝至CTO血管近端闭 塞病变处。然后调整导丝钻穿进入通过闭塞段病变处进入血管内膜下;经间隔支侧支,于微导管支撑下逆向推送导丝至CTO靶血管闭塞远端,尽量调整并推送逆向导丝通过闭塞病变,如导丝进入血管内膜下。经正向导丝正向推送小球囊,前送阻力较大正向扩张小球囊形成假腔,并小到大更换球囊逐渐将假腔充分扩张,调节逆向导丝穿入正向假腔内,并通过假腔进入正向真腔内,从而通过闭塞病变处(图1)。如逆向导丝仍然无法进入真腔内,可以正向应用IVUS确认导丝是否真的位于内膜下,指导逆向导丝方向,最终进入假腔与正向导丝“缠抱”。


图1


2.优点:


对于部分患者来说其侧支通道类似于“扫帚” 状,往往都是细小迂曲的侧支通道,没有较大较直的侧支通道。这时进行CART 侧支损伤几率较大,操作没有可能的。反向CART 不需要球囊通过狭窄的侧支通道到内膜下制造假腔,因此没有侧支血管损伤破裂的风险。 而且反向CART 技术可以选用较大的球囊将假腔扩大,非常有利于逆向导丝穿入,明显提高逆向成功率。    

 

3.缺点:采用反向CART 技术因为正向形成假腔,正向的假腔容易受到正向血流的压力或者造影剂的压力,使假腔并沿内膜下前行,形成血肿。有时会压迫真腔, 使手术失败。

 

Contemporary Reverse cart

 

1.操作技巧:


其操作过程基本与Reverse CART技术相同,正逆向导丝在穿越闭塞病变时均进入内膜下假腔,其不同点在于,正向球囊扩张假腔后并不撤除压力。以正向球囊为参照,逆向导丝向球囊方向做定向穿刺进入真腔(见图8,9)。  


2.优点:


部分患者CTO血管较为粗大(见图2),双向导丝均位于血管内膜下,实际距离较远,正向逆向导丝无法“抱紧”(见图3)。部分患者需要IVUS 辅助。通过正向球囊定位,可以明确逆向穿刺方向,增加了成功率。


图2


图3


行正向性血管内超声检查(图4-9 ,逆向导丝 在 b、c处距离较近)

 

3.缺点:


同REVERSE CART 技术。总之,目前欧美国家及日本专家对CTO的观点认为, CART 与反向CART和现代反向CART 技术可明显提高手术成功率。虽然开通CTO会牺牲闭塞段的一部分正常段,但开通CTO血管可增加正向血流,使闭塞远端心肌的供血得以恢复。进而改善心功能,同时开通CTO也是对其他未闭塞血管的补充,是对患者多一道保护。


来源:医心评论2016年03期

 



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