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射频消融位于冠状静脉窦憩室处的后间隔房室旁路

发布于:2003-12-18 10:47 点击下载

牟瑞起马坚李克清郑昭芬李传昶王方正

冠状静脉窦憩室是一种少见的先天性心脏静脉系统畸形，常合并有位于心外膜侧的后间隔房室旁路。本文报道5例此类患者的房室旁路射频消融结果，并结合文献报道，就其冠状静脉窦憩室的解剖结构特点和相关房室旁路的射频消融方法作一初步探讨。资料和方法
　　1.病例
　　5例患者，男性1例，女性4例，平均年龄36.6土11.2岁。阵发性室上性心动过速病史7—11年。体表心电图表现为预激综合征，查体、超声心动图和 X线胸片未发现异常。既往史中，3例患者曾接受过 1次射频消融治疗，但未成功。
　　2.心内电生理检查和消融方法
　　经静脉途径放置电极导管于高位右房(HRA)、冠状静脉窦(CS)、希氏束(HBE)记录部位和右室心尖部(RV)。进行心房和／或心室刺激诱发室上性心动过速，根据心动过速时最早的心房激动部位和希氏束不应期内的心室期前刺激(RSz)，判定为后间隔旁路参与的房室折返性心动过速。窦性心律下，经右股静脉或股动脉，将4mm消融电极导管先后送至三尖瓣环或二尖瓣环的后间隔区域进行标测。如果未能标测到理想的消融靶点电图(局部电图有旁路电位或提前的心室波)或试放电不成功，则将消融电极导管经股静脉送入冠状静脉窦。在冠状静脉窦的标测过程中，导管顶端弯曲向下，若记录到上述理想消融电图，以10—15W输出功率试消融。放电10 s内预激消失，在此部位多次巩固消融或将功率增至20—25W。之后，起搏心室以检查旁路的逆向传导功能是否被阻断。
　　3.造影检查
　　经右股动脉将6FJudkins左冠状动脉造影导管送人左冠状动脉内，取右前斜(30度)和左前斜 (45度)体位推注造影剂8ml，观察延迟显影的冠状静脉窦形态。
结果
　　1.体表心电图特点(图1)

图1体表12导联心电图

5例患者II、III、aVF导联()波负向，心室除极波呈QS形；Vl导联的QRS波为qrS或rS，2例的 ()波为等电位线，另3例则为正向；V2导联QRS波为Rs。

　　2.电生理检查
　　冠状静脉窦近端电极记录到窦性心律的最早心室激动和心动过速的最早心房激动。心室程序期前刺激(SlS2)，3例患者的旁路逆向传导呈递减性。心动过速时，于希氏束不应期的心室期前刺激使心房激动提前。
　　3.消融结果
　　在5例患者的左、右后间隔部位均不能标测到提前的心室激动，并多次试消融末成功。消融电极进入冠状静脉窦内后，于憩室的颈部(经造影证实，图 2)记录到较体表心电图A波提前(31土3.7)ms的心室激动，局部电图为小心房(A)波和大心室(V) 波。4例患者伴有明确的旁路电位(AP电位)，并且 AV波不融合(图3)。放电后5例患者的预激波很快消失，心室起搏证实室房分离。消融过程中，3例患者感明显胸痛。2例以20W或25W消融时阻抗急骤上升，撤出消融电极，见附有碳化组织。未发生并发症。

图2冠状静脉窦憩室的X线影像(右前斜体位) ABL=消融电极;CSD=冠状静脉窦憩室

图3成功消测点图A＝心房波；v＝心室波；AP＝旁路电位

4.造影结果

　　5例患者的冠状静脉窦近端下方有一个直径 2—4cm的囊状憩室(图2)，并以一狭窄的颈部与冠状静脉窦相连。憩室的显影时间晚于冠状静脉窦。
讨论
　　冠状静脉窦憩室系先天性畸形，是胚胎早期与静脉窦(sinus venosus)相通的左脐静脉或卵黄静脉未能完全退化闭塞的结果。冠状静脉窦憩室位于心脏的后间隔部位，由椭圆形的“囊状结构”和狭窄的“颈部”所组成(图4)。憩室的脏层紧贴于左室后上部的心肌，壁层则在心外膜的下方。HoElI和Gerlis 等E2’对淬死者的尸检发现，4例预激综合征患者合并有冠状静脉窦憩室，而且预激波向量符合后间隔房室旁路的特点，提示冠状静脉窦憩室与该房室旁路之间存在着一定的解剖关系。病理组织学检查结果进一步证实了这一观点，冠状静脉窦憩室的壁层上有着连接心房与心室或冠状静脉窦与心室的肌束，即行走于心外膜下的后间隔房室或窦室 (sinoventricular)旁路。
　　与过去外科手术的有效切除部位一样，此类后间隔房室旁路的成功消融靶点是局限于冠状静脉窦憩室的颈部，本文5例也都在此处消融成功。有效消融靶点电图除明显提前的心室激动和小A大V波外，常伴有旁路电位；有时AV并不融合。因冠状静脉窦憩室的血流速度缓慢，消融部位又邻近心外膜，放电过程中易发生阻抗升高和碳化，同时患者常有胸痛症状，应从小功率开始或短时多次消融。 Pfeiffer等E6’报道，消融术后憩室内有血栓形成。
　　本文5例患者的整个消融过程较为艰难，其中3例曾有过1次消融失败史，属于射频消融术的疑难病例。所谓的“疑难”可能与术者是否意识到冠状静脉窦憩室这一特殊的解剖结构有关。据文献报道，约10％一18％的后间隔房室旁路患者具有冠状静脉窦憩室。因此，对在常规心内膜部位未能标测到理想靶点电图或消融失败的后间隔旁路，应行冠状静脉窦造影检查，以便及时发现憩室和确定有效的消融部位。体表心电图对术前判断冠状静脉窦憩室处的后间隔房室旁路有一定的帮助，主要特点是II、III、aVF导联的()波负向，QRS波呈QS 形；V2导联QRS波为Rs，而Vl导联QRS波的变化较多，可表现为rS或R。此外，术前的超声心动图、检查也能发现冠状静脉窦憩室。