无冠窦起源房速的标测及消融

发布于:2008-12-04 08:58

首都医科大学附属北京安贞医院刘兴鹏董建增龙德勇马长生

病历摘要　

45岁女性患者,有心动过速病史3年,持续发作1年,主要症状为胸闷、心悸和乏力。　

术前心电图长R-P间期心动过速。P波窄而低幅,频率为150次/分,节律规整。心室律不规则,2~3∶1室房传导。心动过速时,Ⅰ导联P波低平、aVL导联P波正负双向、下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)及V1导联P波负正双向,下壁导联P波负向程度大于V1导联(图1)。　

经胸超声心动图左心房内径为38 mm,右心房内径为28 mm,左室射血分数为54%。　

食管超声未见明显异常。　

术前诊断为房性心动过速(房速)。

电生理检查　在三维电解剖标测系统(CARTO)指导下行心内电生理检查。术中心动过速持续发作,不被心房及心室刺激所终止,腔内心电记录A-A间期为400 ms,V-V间期不规则,A-V呈2∶1和3∶1传导(图2)。心动过速不被心室刺激所拖带,心室刺激终止时,心内激动呈A-A-V顺序。　

根据上述心内电生理特征,“房速”诊断成立。导管消融治疗见图3~8。

讨论　

既往研究显示,在主动脉窦内起源的心动过速中,室性心动过速最为常见。在入院接受导管消融的房速患者中,约4.1%可经无冠窦消融成功。由于起源位置特殊,主动脉窦起源的房速易被忽视,成为消融失败原因之一。　　

本病例房速心电图表现特殊,所有导联P波窄而低幅,提示心动过速起源于临近间隔的部位。此外,下壁及V1导联P波负正双向,高度提示房速为无冠窦起源。　　

本病例显示,无冠窦起源房速心内标测的间隔区激动较早,其中,在右心房希氏束附近和左心房前间隔区激动最早,局部单极标测均呈rS型,消融不能成功。通过CARTO的三维重建及图像融合显示,无冠窦在空间上与右心房希氏束和左心房前间隔区邻近,离心室侧较远,而左、右冠窦分别邻近心室流出道,离心房侧较远(图9~11)。这也可能部分解释心房容易与无冠窦产生肌束联系,而左右动脉窦易与心室流出道产生肌束联系的现象。同时,正是由于无冠窦与左右心房间隔同时产生电学联系,使心动过速时左右心房最早激动时间差别较小,心内膜面较早激动面积较大。　　

本病例分析表明,主动脉根部造影结合CARTO标测可以准确定位房速起源,避免冠状动脉内消融。

图1 术前心动过速发作时心电图

图2 心动过速发作时腔内心电记录

图3 右心房激动标测图图4 左心房激动标测图图5 主动脉根部激动标测图

　　图3:先行右心房三维重建及激动标测,见希氏束附近较大范围激动较早,右心房最早激动领先体表P波37 ms,单极标测局部呈rS型,试消融无效。　　图4:左心房激动标测亦见前间隔区较大范围激动较早,左心房最早激动领先体表心电图49 ms,局部单极标测呈rS型,试消融无效。图5:主动脉根部标测无冠窦激动最早,领先体表P波54 ms,单极标测呈QS型。