——《NT-proBNP临床应用中国专家共识》出台

    全世界有大约2000万心力衰竭患者，其中6%～10%的患者年龄超过65岁。我国心衰的患病率为0.9%，即在35～74岁成年人中约有400万的心衰患者。这是十多年前调查的结果。最近的资料表明目前的患病率可能在2%～3%，心衰患者人数在800万至1000万，并呈逐年上升趋势。这是一种威胁生命的疾病，大约有60%的心力衰竭患者在确诊五年内死亡。规范心衰诊治，挽救患者生命，节约医疗成本，是医学界迫需解决的课题。

    “心力衰竭是一种致命性疾病，大约一半心衰患者会因此而死亡。然而，这种疾病是可预防的。如果能做到早诊断早管理，患者生存率将大大提高，生活质量也会获得改善。”《共识》发起人、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授评论到。

    根据《2007中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》与《2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南》建议，无论是新发的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭，NT-proBNP（或BNP，下同）均需动态检测。

    在今年初举行的第三届全国心力衰竭大会上，发布了《NT-proBNP临床应用中国专家共识》（以下简称《共识》），旨在进一步规范NT-proBNP这一生物标志物的临床应用。近日，《共识》发起人、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授、中华医学会心血管病分会常委、心力衰竭专业组组长黄峻教授对《共识》及其临床应用进行了详细解读。

    NT-proBNP——心力衰竭的重要生物标志物

    NT-proBNP是一种可对心衰患者进行有效诊断和预后评定的生物标记物。当心脏壁扩张时，NT-proBNP会随之进入血液。这种不活跃的蛋白质有较长的半衰期，因而比其他生物标记物在血液中停留的时间更长，更加稳定。

    NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的应用

    胡大一教授指出：“无论是新发的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的病情恶化，NT-proBNP水平均会显著上升，其幅度与心力衰竭的严重程度平行；病情缓解或有效治疗后回降。这些发现构成了NT-proBNP检测在心衰患者鉴别诊断上的应用依据。心力衰竭的最大危害在于它对心脏造成的损害是不可逆的。早发现、早治疗对于延缓心衰发病过程、保护心脏功能非常重要。”

    当心脏部位的肌肉不再能够泵出足够的血液来满足身体的需要时，就会引发心力衰竭。它通常是一个循序渐进的过程，可能还会持续数年不被注意。随着疾病的进展，心脏也随之增大，以适应向全身器官供应更多血液的需要。随着时间的推移，心脏的增大增加了因心力衰竭而死亡的风险。

    而且，这种退化性疾病是不可逆的。因此，早期发现从而进行医疗和生活方式的干预，以确保患者健康显得至关重要。然而，由于心衰的早期症状不典型，症状类似许多肺部疾病，因而很难被诊断出来。实际上，大约50%被全科医生转到心脏科医生的心衰患者曾被误诊。

    《共识》指出：对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就诊时检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。

    采用“双截点”策略：如就诊时测定NT-proBNP 低于300 pg/mL，则该患者急性心力衰竭的可能性很小（“排除”截点）；如高于相应年龄层次的截点（50 岁以下，50 ～ 75 岁和75 岁以上者分别为450、900 和1,800 pg/ mL），则该患者急性心力衰竭的可能很大（“诊断”截点）。如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是程度较轻的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭原因所致的NT-proBNP轻增高（如心肌缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进一步鉴别诊断。

    急性心力衰竭患者就诊时和治疗后的NT-proBNP水平具有重要的预后（预测近期或远期心血管病死亡或心力衰竭加重住院）价值，NT-proBNP越高，患者预后越差。

    急性心力衰竭治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低。因此，建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时作NT-proBNP的系列检测, 如治疗后NT-proBNP13下降 30％以上，则考虑患者预后良好。如无治疗前NT-proBNP检测数据，则＜ 4.000ng/mL 也可作为治疗后预后得到改善的指标。

    NT-proBNP在慢性心衰诊断、预后判断和治疗指导中的作用

    慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，NT-proBNP可以作为客观检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。慢性心力衰竭患者血中NT-proBNP水平高于正常人和非心力衰竭患者，但增高程度不及急性心力衰竭。

    慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数（LVEF）存在相关性：心功能分级越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越显著。LVFE降低的收缩性心力衰竭NT-proBNP水平总体上也低于LVEF正常的心力衰竭。
我国目前尚无较大病例数的比较研究，因此建议采用我国《2007中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的标准，也可以参考2008年ESC《欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南》推荐的NT-proBNP排除和诊断截点：NT-proBNP＜ 400pg/mL 者慢性心力衰竭可能性甚小，NT-proBNP＞ 2,000pg/mL 者慢性心力衰竭十分可能，而NT-proBNP介于400pg/mL 和2,000pg/mL 之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断试验。需强调，应当结合患者的临床表现、心电图、胸片和超声心动图检查进行多指标的鉴别诊断。

    NT-proBNP水平是慢性心力衰竭独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。在慢性心力衰竭，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。

    NT-proBNP在指导心衰治疗中的地位也得到了来自麻省医院心脏病中心的印证，该中心进行的NT-proBNP门诊充血性心力衰竭患者特定治疗（PROTECT）研究对使用NT-proBNP浓度检测指导的心衰治疗和无NT-proBNP检测指导的标准心衰治疗展开比较，发现用生物标记物NT-proBNP来指导心力衰竭治疗可显著减少慢性收缩性心力衰竭患者的心血管事件。但这一观点尚未得到普遍认可，有待进一步研究和积累更多的资料。

    PROTECT研究把左心室射血分数<40%的心力衰竭病人随机编为两个治疗组：标准医疗照护组接受符合准则的心衰护理；NT-proBNP组接受类似的临床护理，但治疗达标设定为NT-proBNP浓度降低至1000 pg/mL以下，以往的研究显示，当低于该值时，心力衰竭导致心血管事件发生的风险将大大降低。在主要研究终点方面，NT-proBNP指导治疗组病人的总体心血管事件少于标准监护组（58个对100个事件；P =0.009）。其主要原因为心力衰竭恶化率降低，心力衰竭入院率降低。此外，NT-proBNP组中发生单次心脏事件的病人也较少（29.3% 对48.6%）。

    总体来看，研究对象在生活质量（QoL）上有改善的趋势。NT-proBNP指导治疗组的病人比标准监护组治疗病人在生活质量上有更大的改善，而且中位数的提升明显更大（-10.0对-5.0； P =0.05）；NT-proBNP指导治疗组的病人也很可能更大程度（≥10点）的提高生活质量得分（61.2% 对38.8%；P =0.03）。

    总共有116名研究对象（NT-proBNP = 60；SOC = 56）同时参加了超声心动图基线研究和后续研究。在研究期间，左心室射血分数（用来衡量心脏功能）改善的中间值为6.0%。相比标准监护组，NT-proBNP指导治疗组患者在左心室射血分数上显示出更大的绝对（8.3%对4.0%；P =0.10）和相对（18.0%对8.0%；P =0.01）的改善。

    文章来源：中国心血管杂志网站