医心网  >  指 南  >   正文

2014 非心脏手术患者围术期 β 受体阻滞剂应用中国专家建议

发布于:2015-01-12 11:35    

文 / 中华医学会心血管病学分会非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂应用专家组 


β 受体阻滞剂是治疗心血管疾病最常用的药物之一,但该类药物在非心脏手术患者围术期预防心肌缺血的应用存在争论。最近 Bouri 等发表荟萃分析,称由于按照欧洲心脏学学会(ESC)的指南在围术期应用 Β 受体阻滞剂而导致大量患者死亡。中华医学会心血管病学分会关注这一可能影响临床实践的争论,于 2014 年 2 月起组织专家仔细评价相关证据,提出关于 β 受体阻滞剂在非心脏手术围术期应用的中国专家建议。 


一、争论的由来 


β 受体阻滞剂在非心脏手术患者围术期应用的随机对照研究有 11 项,其中有影响力的主要是荷兰超声心动图负荷评价心脏危险研究(DECREASE)和围术期缺血评价试验(POISE),二者结果明显不一致。 


DECREASE 研究纳入 112 例未用过 β 受体阻滞剂的高危血管手术患者,随机分人比索洛尔组(n=59)或常规治疗组(n=53)。比索洛尔从手术前至少 1 周(平均 37d)开始服用,起始剂量为 5mg/d,1 周后如心率>60 次/min 则调整为 10mg/d,一直用至术后30 d。中期分析结果显示,比索洛尔组和常规治疗组的主要终点事件(心血管病死亡或非致死性心肌梗死)发生率分别为 3.4%和 34%(P<0.001),心血管病病死率分别为 3.4%和 17%(P=0.02),非致死性心肌梗死发生率分别为 O 和 17%(P<0.001)。设计方案 相似的 DECREASE-Ⅳ研究得出相同结论。而在 2011 年,DECREASE 研究的主要作者Poldermans 涉嫌学术造假,使 2 项研究的可信度受到质疑。POISE 试验纳入 8351 例接受非心脏手术的心血管病患者或高危患者,随机分人琥珀酸美托洛尔缓释片组(n=4174)或安慰剂组(n=4177),主要观察终点是心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致性死心脏骤停。患者在手术前 2~4h 开始用药,美托洛尔首次剂量 100mg,术后 6h 服 100mg,12h 后再服 200mg,以后 200mg/d,直至术后 30d。与安慰剂组相比,美托洛尔组患者的主要终点事件发生率显著降低(HR=0.84,95%CI0.70~0.99,P=0.0399),主要获益是心肌梗死减少(HR=0.73,95%CI 0.60~0.89,P=0.0017)。


但是美托洛尔组卒中事件显著增加(HR=2.17,95%CI 1.26~3.74,P=0.0053),全因死亡率显著增高(HR=1.33,95%CI 1.03~1.74,P=0.0317)。 早年的荟萃分析显示,β 受体阻滞剂围术期应用有减少手术后 30d 心血管病事件的倾向。POISE 试验发表后,荟萃分析显示 β 受体阻滞剂虽能减少非致死性心肌梗死,但不能降低心血管病死亡率或全因死亡率,并且显著增加非致死性卒中风险。

 

2013 年 7 月,Bouri 和 Francis 等在英国心脏杂志在线发表汇总分析,纳入 9 项“可靠的”随机对照临床试验共 10529 例患者(两项 DECREASE 研究被剔除)。结果显示,术前起始 β 受体阻滞剂治疗使全因死亡率增加 27%(P=0.04),非致死性心肌梗死减少27%(P=0.001),卒中增加 73%(P=0.05),低血压发生率增加 51%(P0.00001)。他们推算,围术期应用 β 受体阻滞剂导致每年 10000 名英国人医源性死亡。


2014 年 1 月他们又在欧洲心脏杂志在线发表文章,推算过去 5 年,由于按照指南在围术期应用(受体阻滞剂,导致 80 万名欧洲人死亡。该文章很快被撤销,但相关数据被媒体引用和片面解读,造成不利影响。 


二、欧美指南的推荐和我们对证据的解读 


美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)曾多次发表非心脏手术患者围术期管理指南,并于 2009 年更新 β 受体阻滞剂的推荐内容,ESC 也于 2009 年发表非心脏手术围术期心脏管理指南。这些指南推荐高危患者在血管手术前按心率和血压调整剂量使用 β 受体阻滞剂(Ⅱa 类推荐),同时指出,不经过调整剂量就常规使用大剂量 β 受体阻滞剂的做法非但无益,甚至可能有害(Ⅲ类推荐)。2013 年 Bouri 等的荟萃分析发表后,ESC、ACC 和 AHA 给予积极回应,并发表联合声明指出,这 3 个学会正在撰写新版围术期管理指南;在过渡期间,对拟行非心脏手术的患者,不应把起始 β 受体阻滞剂治疗作为一种常规,而应按个体化原则,仔细权衡利弊后决定。 


中华医学会心血管病学分会专家组仔细阅读和推敲了 β 受体阻滞剂在非心脏手术患者围术期应用的主要文献,认为这一领域迄今缺乏高质量的随机对照研究。根据现有资料,非心脏手术患者术前起始 β 受体阻滞剂治疗的获益/风险比尚不清楚,不宜常规采用。 同时,不能全盘否定 β 受体阻滞剂围术期应用的价值。Bouri 等的荟萃分析中,POISE 试验所占权重极大,因此其结果主要源自 POISE 试验。POISE 试验的方案有明显缺点,要求从未用过 β 受体阻滞剂的择期手术患者,一律在手术开始前 2~4h 才突击使用大剂量 β 受体阻滞剂,没有剂量调整过程。这种做法通常没有必要,也与绝大多数地区的临床实践不符合,易引起严重低血压和心动过缓,增高死亡风险。 


Bouri 等有关围术期应用 β 受体阻滞剂造成大量手术患者死亡的数据有夸大之嫌。首先,在临床实践中,很少有人采用 POISE 试验的用药方案。其次,发表于 2009 年的欧美指南已发现 POISE 试验的问题,因此推荐 β 受体阻滞剂应该在手术前至少 1 周,从小剂量开始(例如比索洛尔 2.5 mg/d 或美托洛尔缓释片 50 mg/d),根据心率和血压调整剂量,注意避免低血压和心动过缓。如果按照这些要求做,或许不会重复 POISE 试验的结果。第三,真实世界研究的结果有一定参考价值。例如美国的一项回顾性队列研究,在136745 例非心脏手术患者中用倾向分数配对方法选择 37805 对患者进行比较。与未用 β受体阻滞剂的患者比较,使用 β 受体阻滞剂者手术后 30d 内全因死亡率降低 27%(P0.001),心肌梗死或非致死性心脏骤停发生率降低 33%(P<0.001),卒中发生率无明显差别(P=0.45),有多项危险因素的高危患者获益更多。 


本文完稿之后,ESC 和 ACC/AHA 分别发表了 2014 版的非心脏手术患者围术期管理指南,这两项指南中有关围术期 β 受体阻滞剂应用的推荐内容与本文的建议基本一致(表1,2)。 


表 1 2014 年 ESC/ESA 指南非心脏手术围术期应用 β 受体阻滞剂的推荐


三、我们的建议


中华医学会心血管病学分会就非心脏手术患者在围术期应用 β 受体阻滞剂预防心肌缺血的问题给予如下建议: 


1.非心脏手术的患者围术期起始 β 受体阻滞剂治疗不属常规,应按个体化原则在仔细权衡获益一风险后做出临床决定。 


2.因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 β 受体阻滞剂的患者,围术期应继续使用 β 受体阻滞剂。 


3.冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者,如尚未使用 β 受体阻滞剂,在择期血管手术前可考虑根据心率和血压使用 β 受体阻滞剂,注意剂量调整。 


4.择期手术患者如考虑 β 受体阻滞剂治疗,应在术前至少 2d(争取 1 周)起始,从较小剂量开始,按心率和血压逐步上调剂量[围术期的目标心率为 60~80 /min,同时收缩压>100 mmHg],术后继续应用。 


5.不推荐手术前短时间内不经剂量调整而直接大剂量 β 受体阻滞剂治疗。  


来源:医脉通



上一篇:金泽宁教授:2020年ESC《NSTE-ACS管理指南》更新要点解读
下一篇:2012ESC房颤管理指南解读:强调适宜治疗
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册