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2012ESC房颤管理指南解读:强调适宜治疗

发布于:2012-11-05 11:21    

夏云龙,陈菲菲(大连医科大学附属第一医院心内科)


    2012欧洲心脏病学会( ESC)年会上,ESC联手欧洲心律学会(EHRS)发布《2012版ESC房颤管理指南》,新指南可谓“推陈出新,与时俱进”。需要强调,我国应该根据国情酌情借鉴。大连医科大学附属第一医院心内科夏云龙教授对该指南进行了详细解读。

    1、卒中和出血风险评估 权衡利弊

    评估卒中风险 首推CHA2DS2-VASc 评分

    新指南强烈建议确定“真正卒中低危”房颤患者,如年龄< 65 岁、孤立性房颤和不需任何抗栓治疗者。同时,CHADS2 为0 分被划分为卒中低危者每年卒中发生率> 1.5%,故CHADS2 评分不能确定“真正卒中低危”房颤者。许多证据显示,CHA2DS2-VASc 评分在确定“真正卒中低危”房颤者更有优势,甚至能更好地确定可能发生卒中和血栓栓塞者。CHA2DS2-VASc 能评估“低危”房颤者消融后的卒中风险。
 
    评估出血风险 仍推荐HAS-BLED 评分

    新指南推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评估;HASBLED≥ 3 分为高危者, 应规律复诊,严密观察以防止出血事件。

    需要强调,该评分的目的并不是要让出血高危者不接受抗凝治疗 ,而是使临床医生凭借客观的工具评估房颤患者的出血风险,及时纠正未被控制的出血危险因素。

    2、新型口服抗凝剂 前景看好

    达比加群酯

    达比加群酯(150 mg,bid)预防卒中和全身栓塞优于华法林,达比加群酯(110 mgbid)与华法林相似,两种剂量主要出血事件(包括出血性卒中和颅内出血)均少于华法林,但达比加群酯150 mg 所致胃肠道出血显著增加。欧洲药品管理局批准达比加群酯的适应证是:卒中病史、短暂性脑缺血发、全身栓塞、左室射血分数(LVEF)< 40%、症状性心衰和年龄≥ 75 岁;年龄≥ 65 岁合并以下一种疾病,包括糖尿病、冠脉疾病或高血压。

    利伐沙班

    利伐沙班的卒中和全身性栓塞发生率同华法林类似,利伐沙班在主要出血和临床相关主要出血事件发生率与华法林类似,但致命性出血显著减少,而胃肠道出血和要求输血的患者增加。尤其ROCKET-AF 试验中入选的患者CHADS2 评分较高,对于高危人群证据更充分。

    阿哌沙班

    AVERROES 试验平均随访1.1 年,因阿哌沙班的卒中或全身栓塞发生率较阿司匹林显著减少55%, 故AVERROES 试验提前终止,两者主要出血或颅内出血无显著不同。

    需要强调,禁忌使用剂量调整维生素K 拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等(Ⅰ,B)。

    主要建议

    ☆ 阿司匹林预防卒中作用较弱,同时存在潜在有害性,阿司匹林的主要出血风险与OAC 无显著差异,尤其是在老年患者;

    ☆ 禁忌OAC 治疗的房颤者,应行抗血小板治疗预防卒中;

    ☆ HAS-BLED 评分≥ 3 分者,建议谨慎和正规随访,并努力纠正出血潜在的可逆危险因素;HAS-BLED 高分者亦不能用于排除OAC 治疗者;

    ☆ 新型口服抗凝药物(NOAC)较维生素K 拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。因此,对于大多数房颤者来说,建议OAC 治疗时, 应考虑其中一种NOAC(直接凝血酶抑制剂或口服Xa 因子抑制剂)替代维生素K 拮抗剂。

    3、口服抗心律失常药物应用新规

    倾向长期治疗

    房颤抗心律失常药物治疗一般为长期治疗。近期Flec-SL试验显示,短期治疗(心脏复律后口服4 周抗心律失常药物)较长期治疗(心脏复律后口服6 个月抗心律失常药物)有轻微的劣势, 但是仍然有抗心律失常作用,其效用是长期治疗的80%。另一研究比较间断胺碘酮治疗和连续胺碘酮治疗,前者抗心律失常疗效明显弱于后者,可能是因为胺碘酮半衰期较长而不适合短期治疗。因此,证据提示心脏复律后短期抗心律失常药物治疗不应作为常规治疗,且胺碘酮不能作为短期治疗药物,但是可用于药物所致不良事件高发的患者或房颤复发不频繁的患者。

    肯定决奈达隆生存获益

    决奈达隆在维持窦律上较安慰剂更有效,但劣于胺碘酮。在心血管事件、卒中事件发生率,两大试验ATHENA 和PALLAS 结果自相矛盾, 前者上述事件显著降低而后者显著升高。可能原因为PALLAS 试验患者心血管病更重、永久性房颤病例更多和收集终点病例较少有关。关于决奈达隆减少死亡率上两大试验结论一致。PALLAS 试验显示,永久性房颤者不能应用决奈达隆,尤其是有显著心血管病高危者,但仍然用于心脏复律后的阵发性或持续性房颤。近期欧洲药品管理局在决奈达隆更新中指出,其禁忌证是血液动力学不稳定、心衰病史或左室功能障碍。不建议决奈达隆与地高辛合用(猝死发生率升高);少数患者出现严重肝毒性,应监测肝功能;决奈达隆增加了达比加群酯的血药浓度,应避免二者合用。

    主要建议

    ☆ 除非适宜的心率控制药物无效,否则抗心律失常药物不用于永久性房颤的心率控制;

    ☆ 决奈达隆维持阵发性或持续性房颤者的窦律是合适的;

    ☆ 决奈达隆不适用于中重度心衰者,且若轻度心衰者有其他适宜选择,则避免应用决奈达隆。

    4、左心耳封堵术证据不足

    尽管临床应用数十年,但无明确证据显示,房颤患者行左心耳切除或封堵术可减少卒中风险。甚至有研究显示,不是所有的房颤卒中是心源性栓塞或房颤引起,且左心耳也许不是唯一左房内潜在血栓生成的区域。这提示,房颤患者在左心耳切除或封堵术后也需抗栓治疗。

    新指南推荐, 经皮左心耳封堵术适用高危卒中风险且无法长期OAC 患者(Ⅱ b,B),接受开胸手术者可同期外科左心耳封堵(Ⅱ b,C)。

    对于新近房颤患者,指南推荐了药物的心脏转复流程,对药物进行了分类建议(图1)

    5、房颤导管消融推荐 不断升级

    新证据不断

    新近MANTRA-PAF 试验和RAAFT Ⅱ试验均进一步支持2010 年ESC 房颤指南建议:无器质性心脏病、CHA2DS2-VASc 评分低且为阵发性房颤者,导管消融作为房颤节律控制的一线治疗是合理的。

    针对抗心律失常药物治疗无效的症状性阵发性房颤的患者行导管消融,新指南从2010版指南等级( Ⅱ a,A) 升级为Ⅰ, 这与2011 版ACCF/AHA/HRS 房颤指南和2012版EHRA 导管消融/ 外科消融指南建议相同。较抗心律失常药物治疗更有效但长期随访房颤复发率较显著。几个近期报告显示房颤复发很常见,甚至在有经验的治疗中心进行导管消融的“孤立性房颤”或“接近孤立性房颤”的患者复发也很常见。几个研究证实不同消融技术所致静息脑损伤发生率显著(4%~35%),原因尚不明确。单中心数据还提示,卒中低危的男性患者发生上述并发症的的男性患者发生上述并发症的几率较高龄、女性、卒中高危的患者低。

    抗凝治疗还需加强重视

    近期HRS/EHRA/APHRS指南一致推荐,消融前后应用维生素K 拮抗剂可预防血栓栓塞并发症,这同样适用于长期OAC 治疗和无卒中风险者。有研究显示, 连续OAC 治疗可使房颤导管消融并发症的发生率更少, 但NOAC 证据较少。新指南建议, CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功,术后均应长期进行OAC 治疗。

    主要建议

    ☆ 建议导管消融作为症状性反复的阵发性房颤除抗心律失常药物治疗的另一选择,手术应由有经验的术者实施。

    ☆ 消融前后可行维生素K拮抗剂治疗而NOAC 缺乏强有力证据;

    ☆ 阵发性房颤和无器质性心脏病的患者左房消融作为一线治疗是合理的。



来源: 医心网
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