新指南强调全人群和高危风群策略并举

杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）

    5月份，欧洲多个学会联合发布“欧洲心血管病预防临床实践指南2012”，旨在为临床医生介绍最新的心血管病预防知识，细致、清楚、全面地阐明了什么是心血管病预防、为什么进行心血管病预防、哪些人最适宜预防，以及何时、何地、如何完成心血管病预防等问题。

    该指南指出，全人群和高危人群预防策略应互相补充。针对全人群的干预措施，如公共场所禁烟、减少食物中盐等，因为干预人群的基数大，因此获益人数多；此外，多数心血管事件并非仅发生在高危人群，只干预高危人群会错失大部分将来发生心血管病的人群，因此全人群干预对减少心血管病负担将发挥重要作用。高危人群的干预措施对靶个体来说效果肯定，但对降低全人群负担的贡献有限。很长时间以来，全人群干预措施被认为是更经济、有效，的，但随着有效干预药物，如调脂药物应用、戒烟效果改善以及降压药物费用降低，针对高危人群进行预防干预的费用效益比正在逐渐改善，而全人群干预和高危人群干预结合是公认最有效的心血管病预防策略。

    鉴于动脉粥样硬化是一个持续的过程，该指南不再强调一级预防和二级预防的概念，而是将人群分为四个水平，区分进行预防干预的优先次序。这四个水平分别为：已经确定的心血管病患者，高危的无症状心血管病患者，早发心血管病患者一级亲属，临床常规工作中遇到的其他患者或人群。

    树立“终生预防观”

    越来越多证据表明，心血管病预防应该从胎儿时期开始，而即使到80岁以上高龄，仍能够从心血管病预防中获益（如降压和戒烟）。这些研究提示，心血管病预防应该持续终生。

    目前，心血管病预防的宣传教育工作多针对中老年人群。因为心血管病好发于中老年人群，所以住院患者自然也以中老年人居多，临床医生的相关宣传教育工作大多局限于这一人群。

    新指南推荐

    对年龄>40岁男性、年龄>50岁女性或绝经后女性进行危险因素筛查，包括血脂检查。要在人群中树立心血管病终生预防的观念，让人们认识到，心血管病的预防不仅仅是中老年人应该做的，对于年轻的准父母，就应该进行教育，加强对幼儿园儿童以及校园青少年的教育，倡导健康饮食和体育锻炼，远离烟草。

    增强危险因素评估意识

    目前在临床工作中，医生过多强调高血压、高血脂，将其作为一种疾病，对高血压、高脂血症进行治疗，而不是强调整体危险的评估。很多医生担心危险预测模型过于简单，认为模型中没有纳入各种心血管病危险因素，因此预测结果不可靠；也有医生担心应用危险预测模型会造成过度治疗，指出很多老年男性，即使血压、血脂水平仅有轻度升高，模型预测的10年患病风险仍很高；或者因为门诊时间的限制，未能进行整体危险评估。不论是何种原因，由于未能及时进行心血管病患病风险预测和筛查，很多心血管病高危患者未得到有效的干预。

    新指南推荐

    临床应使用SCORE危险评分系统与终生危险评分系统进行心血管病患病风险预测。在提高医生对危险评分重要性认识的同时，通过患者自我评估、依赖强大的患者电子数据库进行高危患者筛查，基于电子记录进行心血管危险评分和干预，从而促进心血管危险评估，筛查高危患者进行有效干预。

    医护合作还需加强

    护士占医护人员的大部分，在与患者交流、回答患者咨询以  及患者教育方面，护士比医生更有优势。此外，护士是公认的可靠信息来源，对患者具有重要的帮助作用。然而在临床工作中，护士在心血管病预防中所做的工作还远远不够。

    EUROACTION试验证实，强化护士与患者之间的沟通可以减少患者心血管事件。在进行生活方式干预时，制定医护协作型医疗计划，发挥团队的作用，对提高干预效果具有重要作用。新指南提出改善患者行为的十项有效措施（图1）。

    该指南强调全科医生和心血管护士在心血管病预防中的作用，生活方式咨询的重要性，更新了年轻人群心血管危险评估方法，推荐在SCORE评分基础上采用相对危险评价策略。

    强调全科医生作用

    一般每个人在两年内至少到医院就诊一次，因此全科医师在心血管危险评估中将发挥重要作用。临床医生多侧重于治疗已经出现的疾病，而忽视了对于危险因素的预防。如全科医师能对患者进行各个危险因素 的筛查和整体评估等，加强对患者危险因素的识别与基础治疗，并进一步对改变生活方式提出合理化建议，则能更好地弥补专科医生对心血管病预防的不足。新指南对如何提高医生改变高危患者生活行为方式给出建议（图2）。
 

     以指商为导向  建立专门化预防中心

    心血管医生往往根据自己的临床经验为患者制定出院建议，而这缺乏循证医学证据，往往不可靠。所有心血管病患者在离开医院时都应该有清晰的、以指南为导向的治疗建议，以减少出院后不良事件的发生。

    建立专门化的预防中心，让所有确诊的心血管病患者加入心脏康复计划，通过调整治疗方式和增加治疗依从性来改变预后，也是现阶段临床心血管病预防中应当加强的—部分。

    我国临床预防心血管病正在前行

    目前，我国医疗卫生机构正在积极开展心血管病的预防工作，临床医生逐步由过去单纯治疗心血管病向治疗与预防相结合转变。在临床实践过程相结合转变。在临床实践过程中，应注重与住院患者的沟通，加强心血管病预防的宣传教育工作；通过危险因素分析与评分，尽可能早期、全面地发现危险人群，并对高危人群进行综合治疗。

    一些医院也逐渐建立了患者数据库，跟踪患者病情的动态变化，以形成适宜的方案指导治疗；对于出院患者，临床医生开始注重制定规范化治疗建议，指导心血管病患者防止不良事件的再次发生，提高生活质量。通过政策制定者的积极参与，建立有利于心血管病预防的社会环境，对提高我国心血管病预防的水平、提高广大人民群众的健康水平提供更好的保障。

    来源：医脉通

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