哈尔滨医科大学附属第一医院心内科  刘怡希 综述 李为民 审校

    目前，药物洗脱支架已成为治疗ST段抬高心肌梗死（STEMI）的重要手段。但是，由于患者起病一就诊时间各不相同，各级医院导管室条件、医生技术等差异，并非所有STEMI患者均能及时接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），即使获得PCI治疗，PC1方案亦不尽相同。本文主要介绍不同PCI策略的选择。

    1 直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

    Keeley等应用荟萃分析比较23个随机临床试验中的7739例患者，其中3872例接受直接PCI治疗，另3867例住院行溶栓治疗。结果显示，接受直接PCI的患者血管更容易开放或再生，且再狭窄发生率低，残存血管功能保存好，尚可增强残余左室功能，临床结果更佳。因此，在时问窗内且无禁忌证的心肌梗死患者，直接PCI应为首选方案。

    1.1 直接PCI施行条件

    并非所有医院均适宜施行直接PCI。对29,513例行直接PCI术患者的分析结果显示，年手术量较低的PCI中心（<36例／年）STEMI患者就诊至球囊扩张时间长于年手术量>70例的PCI中心。美国心脏病学会／美国心脏学会（ACC／AHA）指南特别指出，直接PCI施术者每年行选择性PCI例数应当>75例，同时医院年手术量>400例，且STEMI患者的直接PCI例数不少于36例。因此，并不推荐患者在年手术量很低的PCI中心接受手术。若施术者不得不在年手术量较低的医院（200～ 400例／年）施行手术，则该医院必须有心外科随时待命。

    1.2 直接PCI施行时机

    一项包括13个临床试验的荟萃分析表明，当PCI延迟时间>60 min时，直接PCI获益即被削弱。另一项国家注册心肌梗死研究报告显示了同样结论。该研究详细阐述患者自身因素如年龄、症状持续时间、梗死部位等对直接PCI施行时限的影响。年轻、前壁心肌梗死或症状持续时间长的患者PCI延迟时间超过40 min即可抵消直接PCI获益。而对于老年或非前壁心肌梗死患者，直接PCI延迟超过100 min后依然存在优势，但有所减弱。目前，众多指南均提出，STEMI发生后，应当立即行直接PCI术，并要求症状开始后首次就医一球囊扩张时间间隔（door-to-balloon time）<90 min。

    由于现有医疗资源分配不均，患者常常不能及时进入可行PCI治疗的医院。即使在美国，也有接近一半的胸痛患者被送入无法施行PCI的医院。欧洲曾对本地域内30个国家的心肌梗死治疗情况进行统计，结果不同地区STEMI患者接受直接PCI的人数比例从5％到92%不等。然而，即使拥有最佳医疗转送体系，胸痛患者的转送也有可能出现长时间延迟，尤其是在农村或山区。Chakrabarti等指出，美国超过91%的转送患者从首次就医直至被收入可施行PCI医院接受球囊扩张的平均时间问隔超过152 min。我国地广人多，患者的起病一治疗时间间隔更长。因此，虽然直接PCI获益良多，发病患者并非均能及时得到适当处置。仍需要其他治疗手段以便能辅助PCI治疗，使更多不能接受直接PCI的患者获得更大益处。

    2 易化PCI

    由于梗死相关动脉堵塞时间越短，患者获益可能越大。而患者起病至接受介入治疗的时间间隔必定长于接受用药的时间。因此，PCI前选择性应用正常剂量或低于常量的纤溶酶，同时联合或不联合应用血小板糖化蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或其他抗血小板治疗，希望在这段时间差内尽快使堵塞血管血流恢复，溶栓药物的应用能增加介入手术成功率，这种两者联用方式称为易化PCI。然而，迄今易化PCI证据尚不充分。

    2.1 易化PCI随机临床试验

    一项PCI的前瞻性大型随机临床试验（ASSENT-4），随机将起病6 h内的STEMI患者分为直接PCI组（n=838）和全量替奈普酶一易化PCI组（n=829）。但该试验被数据安全监督委员会（data and safety monitoring board）提前终止，因易化PCI组院内死亡率较直接PCI组高一倍（6%对3%，P=0.01）。该试验还表明，使用替奈普酶的易化PCI将导致缺血和出血事件增加，临床结果较差。

    Keeley等荟萃分析了易化PCI与直接PCI比较的17个随机临床试验，发现使用溶栓药物后，与直接PCI组相比，易化PCI组有更多患者在介入术前的血流达到TIMI3级（15%对37%，P =0.0001），但其死亡率更高（5%对3%，P=0.04）。

    这两个大型试验的结果似乎在向人们昭示，易化PCI的道路走到了尽头。然而，Keeley试验中易化PCI高死亡率仅见于使用全量纤溶酶亚组，而使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或联合使用减量的纤溶酶则不存在这个问题。

    目前，易化PCI的施行还存在争议，在国内能否继续开展也需要更多研究确定。

    3 溶栓后转运PCI

    患者被收入不能行PCI的医院后，先给予溶栓治疗，然后无论再灌注是否成功，迅速将其转送至导管室，于给药后2至24 h内行PCI治疗。与易化PCI相比，该方法从接受溶栓治疗到施行PCI的时间间隔延长，为不符合直接PCI条件的患者施行介入治疗，而易化PCI的溶栓后介入治疗对象可以同时符合直接PCI条件。

    3.1 溶栓后转运PCI选择证据

    多项研究表明，STEMI患者溶栓后立即转送至介入中心行PCI治疗，则缺血相关并发症及再梗死发生率低于溶栓后标准治疗组患者。

    转运试验（TRANSFER-AMI）中分析了被收入不能行PCI医院的1059例心肌梗死患者。这些患者起病12 h内均给予替奈普酶或其他标准溶栓药物治疗，并被随机分为药物一介入治疗组（药物治疗后2至6 h内迅速转运并行介入治疗）和标准治疗组（药物治疗24 h后方行血管造影或介入治疗）。结果表明，药物介入治疗组30 d内死亡率、再梗死发生率、心力衰竭或心源性休克发生率均低于标准治疗组（11%对17.2%，P=0.004）。

    稍早的STEMI治疗策略选择试验（WEST）也得出同样的结果。该试验将304例STEMI患者分为3组：A组仅接受溶栓治疗（n=100）；B组溶栓治疗后24 h内行介入治疗（n=104）；C组患者行直接PCI治疗（n=100）。A组患者30 d内死亡率或再梗死发生率均较C 组高（13%对4%，P =0.021），但B组和C组患者总临床结果却无明显统计学差异（6.7%对4.0%，P=0.378）。

    上述结果表明，被收入非PCI医院的STEMI患者给予溶栓药物后迅速转送至可以施行PCI手术的医院，与再灌注治疗失败后方转送患者相比，出血风险不增高，且临床结果更佳。

    3.2 溶栓后转运PCI策略评价

    WEST 和TRANSFER-AMI试验结果与ASSENT-4看似矛盾，其实不然。药物一介入治疗策略行介入治疗时间是给药后2至24 h的时间窗，而易化PCI中给药后立即行PCI治疗。溶栓后转运PCI中，给药后2h后再进行手术操作避开了易出血期，将出血风险降至最低；而24 h内行介入治疗则避免PCI延迟时间过长所至的血管再堵塞和梗死再发生。2009年ACC／AHA 更新指南中指出，前壁STEMI及高风险下壁STEMI患者溶栓治疗后应迅速转送至PCI医疗中心行介入治疗。欧洲心脏病学会（ESC）指南亦推荐，在成功溶栓治疗后3至24 h内常规行血管造影。将介入治疗的时问从溶栓后2 h推迟至3 h，更进一步减低出血风险。

    当然，TRANSFER-AMI缺乏与直接PCI组的对比数据，WEST试验入选患者少，样本不足。溶栓后转运PCI的优缺点尚需大样本、多中心随机临床试验分析证实。

    4 补救PCI

    补救PCI指溶栓治疗失败后，紧急施行的PCI术。不可否认，与直接PCI相比，补救性PCI患者死亡率高、心肌再梗死或出血等并发症发生率较高 。但是，溶栓药物与PCI联合施行措施中，补救PCI是最无争议、最受临床医师认可的方案。

    张金盈等、刘宇等分别进行补救性PCI相关研究，得出同样结果：急性心肌梗死溶栓失败后立即行补救性PCI手术能够缩小梗死面积，提高局部和整体的左心室功能以及改善患者的近、远期预后。

    另一项荟萃分析结果显示 ，溶栓治疗后仍有持续性ST段抬高、持续性缺血性胸痛和/或持续性血流动力学不稳的患者，应当迅速转送至PCI中心行补救性血管造影。心力衰竭和再梗死发生率、患者死亡率于补救性PCI后均有下降趋势。若再次溶栓治疗，则患者并无获益，反而增加出血风险。

    因此，任何溶栓失败的STEMI患者均应及时行补救性PCI手术，以使患者获得最大利益。

    5 小结

    怎样使STEMI患者从众多再灌注治疗手段中受益最大是目前亟待解决的问题。综上所述，若能同时满足时间、地点和急救医护人员技术等各项条件 ，急性STEMI患者再灌注治疗首选策略应是直接PCI。对于不能及时接受直接PCI的患者，院前或急救车上给予溶栓治疗后转送至PCI中心，无论溶栓成功与否，3～24 h内行介入治疗为优选策略。

    考虑到梗死相关动脉闭塞时间是梗死面积和患者愈后的主要决定因素，上述各种治疗方案均强调起病就诊时间和首诊一球囊扩张时间间隔，临床医师不论选择何种治疗方案，均需尽量改善STEMI患者生存链，缩短起病至治疗的时间间隔。另外，相同条件下治疗方案的确定，尚需考虑患者承受能力，本院医疗技术水平等因素。

    总之，对STEMI患者的任何治疗措施必须争分夺秒。抢救STEMI时，时间就是心肌，时间就是生命，必须与时间赛跑。

    文章来源：《国际心血管病杂志》