医心网 > 指南 > 正文

2012ACCF新指南：抗血小板药物

发布于:2012-08-07 11:37

不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）即非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在临床上日益受到重视。2007年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）曾经发表了UA/NSTEMI治疗指南。2011年，ACCF/AHA对2007年版指南进行了全面修订。2012年7月16日，ACCF/AHA对2011年版指南再次进行重点修订并在线发表。

最新的修订版指南论述了新近获准应用于临床的新药（如替格瑞洛）的相关研究，对2007年版指南和2011年修订版的指南有关章节进行了更新。

表1 2012ACCF/AHA UA/NSTEMI更新的10个要点

1、	UA/NSTEMI患者就诊后应尽快应用阿司匹林，只要能够耐受就应长期应用（Ⅰ，A）；
2、	对于计划实施PCI的UA/NSTEMI患者，建议应用负荷剂量的P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）；
3、	完成血管造影前（例如在急诊科），不应当对所有UA/NSTEMI患者常规应用普拉格雷。对没有接受PCI的UA/NSTEMI患者，也不应当常规应用普拉格雷；
4、	医师和患者应当小心，对于非心脏择期手术，不要早期停用P2Y12受体抑制剂；
5、	对于计划并且可以延迟实施冠状动脉旁路移植术（CABG）、正在应用P2Y12受体抑制剂的患者，建议停用P2Y12受体抑制剂，使抗血小板作用消失（Ⅰ，B）。在使用氯吡格雷（Ⅰ，B）或替格瑞洛（Ⅰ，C）的患者至少停用5天，在应用普拉格雷的患者至少停用7天（Ⅰ，C），除非需要紧急施行CABG和（或）应用P2Y12受体抑制剂治疗的净获益大于严重出血的潜在风险（Ⅰ，C）；
6、	对于有顽固性心绞痛或有血流动力学或电活动不稳定（没有严重合并性疾患或接受早期有创治疗禁忌证）的UA/NSTEMI患者，有指征实施早期有创策略，即冠状动脉造影后准备实施血运重建治疗（Ⅰ，B）；
7、	对于首先选择保守治疗的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、出现心力衰竭或后续严重心律失常，应当实施诊断性冠状动脉造影（Ⅰ，A）；
8、	华法林与阿司匹林和（或）P2Y12受体抑制剂治疗联合应用可以增加出血风险，因此患者和医师应当注意出血，尤其是胃肠道出血，并且进行相关检查，寻找出血证据（Ⅰ，A）；
9、	应当计算UA/NSTEMI患者的肌酐清除率，并且根据具体药物的药代动力学调整经肾脏清除药物的剂量（Ⅰ，B）；
10、	制订区域性UA/NSTEMI治疗体制十分重要，包括鼓励主要股东积极参与应用标准化的绩效改进措施（例如ACCF/AHA制订的UA/NSTEMI绩效改进措施）评估医疗质量。

2012年修订版的指南继续建议，所有UA/NSTEMI患者入院后即刻使用阿司匹林，并且只要能够耐受，尽可能长期应用。

2012年修订版指南建议应用美国食品与药物管理局（FDA）2011年和2009年分别批准使用的替格瑞洛和普拉格雷，作为氯吡格雷之外的治疗选择。其循证学证据分别来自于PLATO试验和TRITON-TIMI 38试验。

PLATO试验显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可进一步降低急性冠脉综合征（ACS）患者12个月心血管死亡、心肌梗死、卒中组成的复合终点16%（P<0.001），其中，心血管死亡下降21%（P=0.001），且不增加主要出血及致死性出血。因此，FDA批准替格瑞洛可用于所有类型的ACS患者，包括接受药物治疗的患者和接受血运重建治疗的患者。

而TRITON-TIMI 38试验显示普拉格雷优于氯吡格雷，FDA批准普拉格雷在心导管室中用于冠状动脉解剖适合实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。

2012年修订版指南将新的环戊基三唑嘧啶类（CPTPs）抗血小板药物替格瑞洛放在与其他两种抗血小板药物——氯吡格雷和普拉格雷同等重要的地位。指南还鼓励临床医师和医院参与标准化医疗质量注册登记，追踪和评估治疗结果、并发症和对循证医学建议的遵循程度。注册登记结果对提高地方、区域和全国医疗质量水平，找到需要加强的薄弱环节，消除不同医疗机构间的医疗差异和实施比较有效性研究，意义重大。

表2 2012年修订版指南的其他关键建议

1、	所有中、高危UA/NSTEMI患者在入院时均应当应用双重抗血小板药物（Ⅰ，A）；
2、	PCI后可以使用每天81 mg阿司匹林，而不是更高的维持剂量（Ⅱa，B）；
3、	住院的UA/NSTEMI患者可应用以胰岛素为基础的治疗方案，控制血糖水平<180 mg/dl，同时避免发生低糖血（Ⅱa，B）；
4、	轻度（2期）和中度（3期）慢性肾功能不全患者可以采用有创策略（Ⅱa，B）；对于合并更严重（4期和5期）慢性肾功能不全的UA/NSTEMI患者，没有充分的证据显示应用有创策略的获益与风险；
5、	开始稳定的UA/NSTEMI高危患者，可在入院后12~24小时实施心脏导管检查和血运重建治疗（Ⅱa，B）；
6、	应用P2Y12受体抑制剂并且经过选择的UA/NSTEMI患者，可考虑进行血小板功能检测或基因检测，旨在发现CYP2C19等位基因功能缺失。此时，这些检测结果可能改变抗血小板治疗（Ⅱa，B）。