讲者 盛莉 解放军总医院心血管内科

对于动脉粥样硬化疾病（ASCVD）患者其预防胜于治疗，他汀做为ASCVD二级预防可降低患者总的死亡率和致残率已得到证实。然而，他汀做为ASCVD一级预防也起到非常重要的作用，但临床医师开始广泛的关注一级预防的开始时间、药物最佳治疗时间等。下文中，解放军总医院的盛莉教授通过查阅国内相关资料和自己的临床经验向大家介绍他汀对ASCVD一级预防的意义、适宜患者及适宜剂量和治疗策略。

众所周知，ASCVD的防治当中降低血脂是治疗的基石。她讲到，大规模的循证医学都已证实他汀降低低密度胆固醇（LDL-C）的水平在一级预防和二级预防均获益。首次，2012年胆固醇治疗试验（CTT）荟萃分析，评估了不同危险分层的他汀治疗获益。该研究入选27项随机对照研究，纳入17 4149例受试者，根据基线5年主要血管事件风险将患者分为5组：<5%，5%~10%，10%~20%，20%~30%，≧30%。研究的主要终点为LDL-C每降低1 mmol/L主要血管事件的降低度（定义为主要冠脉事件-非致死性心肌梗死或心脏疾病死亡、卒中、冠脉血运重建、癌症和特殊原因死亡）。其结果显示，对于无血管疾病的受试者、有血管疾病的受试者和所有受试者，LDL-C每降低1 mmol/L ，主要血管事件相对风险下降分别为25%、20%和21%（P<0.0001）；并且无心血管疾病人群，LDL-C每降低1 mmol/L主要血管事件和主要血管死亡分别降低25%和15%（P<0.0001）；对于低风险人群他汀治疗的获益远大于风险（见图1）。

图1

其次，2011年ESC指南推荐所有无心血管疾病证据的无症状人群使用多种危险因素（如SCORE）进行总体风险评估（Ⅰa），高危人群如发现确诊心血管疾病的证据、糖尿病、中重度肾脏疾病、极高水平的单一危险因素或SCORE评分显示高风险，优先强化干预所有风险因素（Ⅰa）。该指南的理想状况是所有成年人评估心血管疾病总体风险，从现实角度出发，推荐所有40岁以上的男性和50岁以上的女性考虑“总体风险”评估和脂质筛查。

第三，2015年最新CTT荟萃分析研究了他汀对不同风险的男性或女性的心血管获益，结果显示男性和女性无心血管疾病人群LDL-C每降低1 mmol/L ，主要血管事和主要心血管事件均可明显下降（P<0.0001）。

ASCVD一级预防他汀治疗的适宜人群和适宜用药也是非常重要的环节，盛教授表示，2013年 ACC/AHA血脂指南明确了4类他汀获益人群其中3累人群为ASCVD的一级预防人群，分别是原发性LDL-C升高≧190 mg/dL者、临床无ASCVD的糖尿病，年龄40~75岁，LDL-C 为70~189 mg/dL者、临床无ASCVD或糖尿病， LDL-C为70~189 mg/dL，且10年ASCVD风险≧7.5%者。2014年NLA指南强调ASCVD危险分层方案（见图2）上应该进行他汀治疗。2014年NICE指南强调以患者为中心，启用他汀预防心血管疾病。指南推荐在决定启动他汀治疗以预防心血管疾病时，药物的选择应医生及患者共同讨论，进行决策；考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益、患者意愿、并发症、同服药物和预期寿命等；启动他汀治疗时，先行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括吸烟情况、饮酒情况、血压、BMI或其他肥胖检测因素、促甲状腺激素等。我国CCEP：基于疾病和危险因素制定LDL-C目标值（见图4）。

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图4 

对于最重要的他汀作为ASCVD一级预防治疗的策略方面，她强调他汀作为ASCVD一级预防治疗的基石是生活方式改善，包括控制饮食中的胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、粗纤维食物；增加体力活动；维持理想体重指数；控制其他危险因素；戒烟等。我国公民LDL-C水平有其特殊性。低强度的他汀治疗可使LDL-C水平降低<30%，中强度他汀可使LDL-C降低30~50%，即利用中等强度或低强度的他汀治疗可使LDL-C水平达标。2014年ACC/AHA指南明确的他汀的治疗强度（见图5）。盛教授认为ASCVD以及预防的他汀治疗强调临床决策以患者为中心，坚持目标值，其步骤如下：1、ASCVD的风险评估；2、检测可能的副作用；3、评估药物相互作用；4、咨询患者偏好。

图5

最后盛教授总结到他汀对ASCVD一级预防是明确有效的，主要用于ASCVD中高危人群的一级预防。治疗中临床医师应以患者为中心的获益和风险评估，选择合适的他汀剂量，生活方式干预仍为治疗的基石。

来源：医心编辑部整理

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