2016ACC非他汀治疗预防ASCVD专家共识
发布于:2016-06-01 16:15
在不同临床研究中，特征各异的受试者对各种干预措施表现出不同程度的获益或损害，指南的治疗推荐多是基于这些结论。临床试验数据比较了患者对特殊治疗与安慰剂或替代疗法的平均反应，其结果可能不一定适用于具有独特临床特征的患者。当指导治疗的证据基础超出精心设计的临床试验范围，或者遇到特殊情况的患者时，临床医生往往需要指南对如何利用现有最佳数据进行临床决策做出解释。
2014年ACC会议工作组提倡着眼于制定简明的决策途径和/或治疗要点。工作组通过圆桌会议或智囊团会议确定了利益相关者，然后召集写作小组编写“专家共识的决策途径”（ECDP），其目的是根据“现有临床决策证据不足领域的专家意见”制定临床策略。这些ECDP可用以补充现有的指南，并为新版本指南提供临床指导。
按照上述行动计划，2015年9月16日ACC举办了第二届“LDL：Address the Risk Think Tank”会议。与会者包括了医疗保险和药品保险金管理机构、药品制造商、电子病历供应商和卫生系统的临床专家和利益相关者，共同讨论新数据可能对高危血脂异常患者治疗造成的影响。美国脂质协会（NLA）是本次会议特邀利益相关组织，NLA代表被要求加入写作组，随后开始起草2016 ACC非他汀降脂治疗在动脉粥样硬化心血管疾病风险管理中的作用的决策途径专家共识。
ECDP文件起草工作由ACC支持。写作组的所有成员自愿牺牲他们的时间来起草文件。该文件是根据委员会成员和ACC工作人员的多个电话会议制定的。根据ACC政策，正式审查由ACC提名的专家评审员、两名NLA评审员代表组织进行评审，并且还设定了公众评论期，以获得额外的反馈。所有解释是由写作委员会裁定，然后ACC理事机构和NLA董事会最后对文件进行评估和批准出版。
该文件一开始便认可了2013 ACC / AHA胆固醇指南的基本推荐。指南中采用的证据包括ASCVD预后随机对照试验（RCT）、RCT系统评价和荟萃分析。该指南建议，在接受最大耐受量他汀类药物治疗后反应低于预期以及高风险分层的患者中，包括：
♥ 临床ASCVD <75岁；
♥ LDL-C≥190 mg/dL；
♥ 年龄40~75岁且患糖尿病
如果ASCVD风险降低的获益超过了负面影响，可考虑使用非他汀类降胆固醇药物。指南也建议应优先考虑RCT研究中可减少ASCVD事件的降胆固醇药物。
ECDP编写组讨论了三大问题：
1、哪些患者群体应该考虑非他汀类药物治疗？
2、在什么情况下应该考虑非他汀类药物治疗，即当LDL-C下降（治疗后LDL-C降低百分比或绝对LDL-C水平）小于预期、小于目标或不足，真正的他汀不耐受患者可以考虑何种治疗方案？
3、如果需要非他汀类药物治疗，应以选择什么药物和疗法，以什么顺序治疗？
ACC和NLA共享协议要点和文件的主要方面包括：
1、强调生活方式干预作为ASCVD预防治疗的第一步；
2、管理他汀不耐受患者，考虑ACC/AHA指南和NLA2014他汀不耐受专家组的指导，以综合评估和管理他汀类药物相关的潜在副作用；
3、他汀治疗后LDL-C降低仍不达标的患者考虑膳食添加剂，如植物甾醇和粘性膳食纤维；
4、考虑非他汀类药物治疗时医患之间的相互作用对临床决策的价值，目前科学证据范围内的净临床效益，安全性和耐受性，药物之间潜在的相互作用，额外降低LDL-C的效果，成本，便利性和药物储存，服药负担，给药途径以及患者意愿；
5、进行LDL-C监测评估对治疗反应的重要性；
6、考虑将ASCVD极高风险、复杂的血脂异常、他汀不耐受、多种降脂药物不耐受或家族性高胆固醇血症患者转诊到血脂专家门诊。
ECDP文件的一个新特点是将LDL-C治疗临界值作为要考虑的因素之一，以确定高危患者联合他汀与非他汀药物治疗的潜在净临床获益。编写组认同2013年ACC / AHA胆固醇指南中他汀类药物疗效的循证研究结果（高强度他汀治疗可降低LDL-C≥50％，中等强度治疗可降低30%~49%），并且承认RCT中受试者的血脂往往能够达到特定的绝对水平。LDL-C水平高于该范围的患者可能需要使用非他汀类药物治疗。鉴于LDL-C降低百分比和治疗后绝对LDL-C水平可能影响非他汀类药物的使用决策，编写组提供了LDL-C水平或临界值。
该ECDP编写组提出了具体建议，以帮助指导2013年ACC / AHA血脂指南中4种他汀药物受益群体的血脂管理，并且更精细地识别特定的患者亚组。当临床ASCVD患者已接受高强度或最大耐受量他汀类药物治疗时，有非他汀治疗适应症的患者包括：
♥ 简单的ASCVD；
♥ 缺血性心脏疾病导致NYHA II-III级心衰；
♥ ASCVD伴糖尿病；
♥ 近期（3个月内）发生急性冠脉综合征或动脉粥样硬化性卒中；
♥ 他汀治疗期间发生ASCVD事件；
♥ ASCVD伴家族性高胆固醇血症。
其次，接受高强度或最大耐受量他汀治疗但LDL-C≥190mg/dL的患者得到了治疗推荐且被分为：
1、简单的LDL-C升高；
2、伴有其他重要的ASCVD危险因素；
3、考虑怀孕或已经怀孕的女性。
对于第三种他汀受益群体，即应用他汀类药物进行一级预防的40~75岁糖尿病患者，需分两类情况进行考虑：
1、10年ASCVD风险<7.5％，不伴有重要ASCVD危险因素的患者；
2、10年ASCVD风险> 7.5％的患者。
对于最后一个他汀受益群体，即40~75岁无糖尿病但10年ASCVD风险≥7.5％的患者，也需分两种情况：
1、无高风险标志物的患者；
2、那些具有高风险标志物（10年ASCVD风险> 20％，基线LDL-C> 160 mg/dL，其他ASCVD风险因子控制较差，ASCVD早发家族史有或无脂蛋白（a），加速亚临床动脉粥样硬化的证据，血清hs-CRP升高，或其它增加风险的疾病如慢性肾病，HIV或慢性炎性疾病）的患者。
ACC还提供了用于各类人群治疗的推荐细节。
与ACC/AHA指南不同但与NLA建议的第II部分一致的是，ECDP给出了非他汀治疗顺序上的建议，为医生提供了有效的帮助。鉴于依折麦布在降低ASCVD风险中的确切疗效、耐受性、安全性和用药负担较低，该药被推荐为初始辅助用药。不能耐受依折麦布的患者通常可使用胆汁酸树脂。前述药物不能提供足够的额外LDL-C降低时，推荐考虑对ASCVD高危或LDL-C≥190mg/dL的患者使用PCSK9抑制剂，但不建议这类药物用于怀孕或近期计划怀孕的患者。一项试验显示，若恰当避孕或近期不考虑怀孕的男性纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者或女性HoFH患者经最大程度传统降脂治疗后LDL-C水平仍持续升高，可考虑在使用洛美他派、mipomersin或血浆析离治疗之前使用evolocumab。建议LDL析离用于治疗对上述药物疗法反应不足的HoFH和严重杂合子FH患者，或用于怀孕的HoFH或严重HoFH伴ASCVD的患者。
2014年ACC会议工作组提倡着眼于制定简明的决策途径和/或治疗要点。工作组通过圆桌会议或智囊团会议确定了利益相关者，然后召集写作小组编写“专家共识的决策途径”（ECDP），其目的是根据“现有临床决策证据不足领域的专家意见”制定临床策略。这些ECDP可用以补充现有的指南，并为新版本指南提供临床指导。
按照上述行动计划，2015年9月16日ACC举办了第二届“LDL：Address the Risk Think Tank”会议。与会者包括了医疗保险和药品保险金管理机构、药品制造商、电子病历供应商和卫生系统的临床专家和利益相关者，共同讨论新数据可能对高危血脂异常患者治疗造成的影响。美国脂质协会（NLA）是本次会议特邀利益相关组织，NLA代表被要求加入写作组，随后开始起草2016 ACC非他汀降脂治疗在动脉粥样硬化心血管疾病风险管理中的作用的决策途径专家共识。
ECDP文件起草工作由ACC支持。写作组的所有成员自愿牺牲他们的时间来起草文件。该文件是根据委员会成员和ACC工作人员的多个电话会议制定的。根据ACC政策，正式审查由ACC提名的专家评审员、两名NLA评审员代表组织进行评审，并且还设定了公众评论期，以获得额外的反馈。所有解释是由写作委员会裁定，然后ACC理事机构和NLA董事会最后对文件进行评估和批准出版。
该文件一开始便认可了2013 ACC / AHA胆固醇指南的基本推荐。指南中采用的证据包括ASCVD预后随机对照试验（RCT）、RCT系统评价和荟萃分析。该指南建议，在接受最大耐受量他汀类药物治疗后反应低于预期以及高风险分层的患者中，包括：
♥ 临床ASCVD <75岁；
♥ LDL-C≥190 mg/dL；
♥ 年龄40~75岁且患糖尿病
如果ASCVD风险降低的获益超过了负面影响，可考虑使用非他汀类降胆固醇药物。指南也建议应优先考虑RCT研究中可减少ASCVD事件的降胆固醇药物。
ECDP编写组讨论了三大问题：
1、哪些患者群体应该考虑非他汀类药物治疗？
2、在什么情况下应该考虑非他汀类药物治疗，即当LDL-C下降（治疗后LDL-C降低百分比或绝对LDL-C水平）小于预期、小于目标或不足，真正的他汀不耐受患者可以考虑何种治疗方案？
3、如果需要非他汀类药物治疗，应以选择什么药物和疗法，以什么顺序治疗？
ACC和NLA共享协议要点和文件的主要方面包括：
1、强调生活方式干预作为ASCVD预防治疗的第一步；
2、管理他汀不耐受患者，考虑ACC/AHA指南和NLA2014他汀不耐受专家组的指导，以综合评估和管理他汀类药物相关的潜在副作用；
3、他汀治疗后LDL-C降低仍不达标的患者考虑膳食添加剂，如植物甾醇和粘性膳食纤维；
4、考虑非他汀类药物治疗时医患之间的相互作用对临床决策的价值，目前科学证据范围内的净临床效益，安全性和耐受性，药物之间潜在的相互作用，额外降低LDL-C的效果，成本，便利性和药物储存，服药负担，给药途径以及患者意愿；
5、进行LDL-C监测评估对治疗反应的重要性；
6、考虑将ASCVD极高风险、复杂的血脂异常、他汀不耐受、多种降脂药物不耐受或家族性高胆固醇血症患者转诊到血脂专家门诊。
ECDP文件的一个新特点是将LDL-C治疗临界值作为要考虑的因素之一，以确定高危患者联合他汀与非他汀药物治疗的潜在净临床获益。编写组认同2013年ACC / AHA胆固醇指南中他汀类药物疗效的循证研究结果（高强度他汀治疗可降低LDL-C≥50％，中等强度治疗可降低30%~49%），并且承认RCT中受试者的血脂往往能够达到特定的绝对水平。LDL-C水平高于该范围的患者可能需要使用非他汀类药物治疗。鉴于LDL-C降低百分比和治疗后绝对LDL-C水平可能影响非他汀类药物的使用决策，编写组提供了LDL-C水平或临界值。
该ECDP编写组提出了具体建议，以帮助指导2013年ACC / AHA血脂指南中4种他汀药物受益群体的血脂管理，并且更精细地识别特定的患者亚组。当临床ASCVD患者已接受高强度或最大耐受量他汀类药物治疗时，有非他汀治疗适应症的患者包括：
♥ 简单的ASCVD；
♥ 缺血性心脏疾病导致NYHA II-III级心衰；
♥ ASCVD伴糖尿病；
♥ 近期（3个月内）发生急性冠脉综合征或动脉粥样硬化性卒中；
♥ 他汀治疗期间发生ASCVD事件；
♥ ASCVD伴家族性高胆固醇血症。
其次，接受高强度或最大耐受量他汀治疗但LDL-C≥190mg/dL的患者得到了治疗推荐且被分为：
1、简单的LDL-C升高；
2、伴有其他重要的ASCVD危险因素；
3、考虑怀孕或已经怀孕的女性。
对于第三种他汀受益群体，即应用他汀类药物进行一级预防的40~75岁糖尿病患者，需分两类情况进行考虑：
1、10年ASCVD风险<7.5％，不伴有重要ASCVD危险因素的患者；
2、10年ASCVD风险> 7.5％的患者。
对于最后一个他汀受益群体，即40~75岁无糖尿病但10年ASCVD风险≥7.5％的患者，也需分两种情况：
1、无高风险标志物的患者；
2、那些具有高风险标志物（10年ASCVD风险> 20％，基线LDL-C> 160 mg/dL，其他ASCVD风险因子控制较差，ASCVD早发家族史有或无脂蛋白（a），加速亚临床动脉粥样硬化的证据，血清hs-CRP升高，或其它增加风险的疾病如慢性肾病，HIV或慢性炎性疾病）的患者。
ACC还提供了用于各类人群治疗的推荐细节。
与ACC/AHA指南不同但与NLA建议的第II部分一致的是，ECDP给出了非他汀治疗顺序上的建议，为医生提供了有效的帮助。鉴于依折麦布在降低ASCVD风险中的确切疗效、耐受性、安全性和用药负担较低，该药被推荐为初始辅助用药。不能耐受依折麦布的患者通常可使用胆汁酸树脂。前述药物不能提供足够的额外LDL-C降低时，推荐考虑对ASCVD高危或LDL-C≥190mg/dL的患者使用PCSK9抑制剂，但不建议这类药物用于怀孕或近期计划怀孕的患者。一项试验显示，若恰当避孕或近期不考虑怀孕的男性纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者或女性HoFH患者经最大程度传统降脂治疗后LDL-C水平仍持续升高，可考虑在使用洛美他派、mipomersin或血浆析离治疗之前使用evolocumab。建议LDL析离用于治疗对上述药物疗法反应不足的HoFH和严重杂合子FH患者，或用于怀孕的HoFH或严重HoFH伴ASCVD的患者。
该专家共识强调，文件提出的建议是基于小组成员的共识，反映了现有的最可靠的数据，当然后续的更多研究和未来指南文件将有助于形成ASCVD预防血脂管理的ACC建议。
转自：医脉通心血管
责编：Sami
相关文章:
评论列表：（评论 0 ）以下网友评论只代表网友个人观点，不代表本站观点。 
最短5个字
医心微信 >
京公网安备 11010102002968号