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《冠心病合理用药指南》冠心病特殊合并症的用药治疗原则

发布于:2016-11-17 09:27    

《心血管疾病合理用药系列指南丛书》于2015年6月启动编写,共有6册。作为丛书之一的《冠心病合理用药指南》由韩雅玲、周玉杰、霍勇主编,40多位编委共同编写完成。至2016年8月以面授培训方式已在全国范围30余座重点城市开展指南推广会。现在通过线上继续为大家分享《冠心病合理用药指南》的第七部分 ——冠心病特殊合并症的用药治疗原则。

 

③ GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂 : 激活的血小板通过 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体与纤维蛋白原 结合,导致血小板血栓的形成,此为血小板聚集的 最后也是唯一途径。对给予 UFH 并接受直接 PCI 的 STEMI 患者,目前指南对 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮 抗剂的推荐级别为Ⅱ a 级。对拟择期行初次侵入治 疗的中、高危 UA/NSTEMI 患者,推荐早期启动或 于 PCI 开始时使用该类药物。接受透析治疗的患 者,禁用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂。人工合成的拮 抗剂包括依替巴肽和替罗非班,其剂量取决于肾脏 清除率,替罗非班在 CrCl ≤ 30 ml/min 时使用剂 量减为推荐剂量的 50%,依替巴肽约有 50% 在肾 脏清除。在 CrCl < 50 ml/min 患者中,依替巴肽 的总清除率降低 50%,稳态血药浓度加倍。因此在 CrCl < 50 ml/min 但不依赖透析的冠心病合并 CKD 患者中,推荐成人剂量为诊断后尽早静脉注射 180μg/kg,继而立即持续静脉滴注 1.0 μg/(kg•min), 但禁用于接受透析治疗的患者。阿昔单抗为直接抑 制 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体的单克隆抗体,其主要通过网状内皮系统清除,指南未对 CKD 患者的剂量调整 作出推荐。

 

7.10.2.2  他汀类药物 CKD 加剧脂质代谢紊乱, 而脂质损伤肾单位促进 CKD 病程发展。

 

研究证实, 炎症和炎性介质能改变系膜细胞的胆固醇稳态,打 破胆固醇对低密度脂蛋白受体(LDLR)负反馈抑 制作用,从而促进其转变为泡沫细胞,提示炎症 是脂质异常介导的动脉粥样硬化和肾损害的中心 环节。对于 CKD 患者,即使 LDL 水平并非很高, 仍有使用他汀类药物的指征。由于阿托伐他汀和氟 伐他汀主要通过肝脏代谢,< 5% 的药物经肾脏清 除,所以当 eGFR 下降时不需调整药物剂量。但普 伐他汀、辛伐他汀以及瑞舒伐他汀经肾脏清除,会 在 CKD 患者体内蓄积, 因此 CKD 3 ~ 5 期患者 上述药物剂量需减半,且由于氟伐他汀主要通过 CYP2C9 代谢,避开了环孢素、贝特类、烟酸类、 CCB、氯吡格雷、地高辛等常用心血管疾病药物的 影响,因此在 CKD 患者血脂管理中需要增加剂量 时,氟伐他汀更为安全。

 

2012 KDIGO 指南针对 CKD 患者的血脂管理 提出如下建议 :对于年龄≥ 50 岁,eGFR < 60 ml/(min•1.73m2)且未开始长期透析或接受肾移植的 CKD 患者(分期 3a ~ 5),推荐他汀类药物或他汀 类药物 / 依折麦布联合制剂(Ⅰ,A);对于年龄≥ 50 岁,eGFR > 60 ml/(min•1.73m2)的 CKD 患者(分 期 1 ~ 2),推荐使用他汀类药物(Ⅰ,B)。对于 年龄为 18 ~ 49 岁且未开始长期透析或接受肾移植 的 CKD 患者,建议出现以下一种或多种情况时使 用他汀类药物(Ⅱ A):①既有的冠状动脉疾病(心 肌梗死或冠状动脉再血管化),糖尿病,既往缺血 性脑卒中病史,预计 10 年内因冠状动脉病变致死 或发生非致死性心肌梗死的风险超过 10% ;②对 于透析依赖的成人 CKD 患者,不建议使用他汀类 药物或他汀类药物 / 依折麦布联合制剂治疗。如开 始透析时患者已服用他汀类药物或他汀类药物 / 依 折麦布联合制剂,则建议继续使用(Ⅱ,C)。对 于成人肾移植受者,建议使用他汀类药物(Ⅱ,B)。 年龄< 18 岁的 CKD 患者(包括长期透析治疗和 肾移植患者),不建议使用他汀类药物或他汀类药物 / 依折麦布联合制剂治疗(Ⅱ,C)。

 

7.10.2.3    抗缺血治疗

 

(1)β 受体阻滞剂 :所有 ACS 患者均应接受 β 受体阻滞剂治疗,除非存在禁忌证。阿替洛尔经肾 脏清除,CrCl < 35 ml/min 的肾功能不全患者使用 时需调整剂量,CrCl 为 15 ~ 35 ml/min 患者调整 剂量为≤ 50 mg/d ;CrCl < 15 ml/min 患者调整剂 量为≤ 25 mg/d。普萘洛尔、美托洛尔和卡维地洛主要经肝脏代谢,仅不足 5% 的口服剂量经尿液以 原型排泄,肾功能不全患者不需调整剂量。在无禁 忌证的情况下,来自 RCT 和观察性研究支持合并 CKD 的 ACS 患者常规使用 β 受体阻滞剂,其静息 心率控制在 55 ~ 60 次 / 分为宜。

 

(2)CCB :二氢吡啶类 CCB 直接阻断血管壁 L 型钙离子通道,扩张动脉,减少血管阻力,降压 作用强,且不受盐摄入量影响。ACS 患者一般避 免使用二氢吡啶类 CCB,病情稳定后且再进行评 估后方可考虑使用。长效二氢吡啶类 CCB 可用于 肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压肾损 害、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压患 者,或正在接受血液透析 / 腹膜透析的患者。由于 ACS 合并 CKD 患者使用 ACEI 或 ARB 时可能导 致肾功能恶化,为减轻心脏后负荷,使用二氢吡啶 类 CCB 扩张冠状动脉是合理的。

 

(3)ACEI 和 ARB :2013 美 国 指 南 认 为 ACS 患 者 在 发 病 初 始 应 服 用 ACEI, 而 所 有 LVEF < 40%、 合 并 高 血 压、 糖 尿 病 和 CKD 的 患者应继续服用,除非存在禁忌证。对于不耐受 ACEI 的患者,可使用 ARB 替代。从临床上来看, 如血肌酐水平< 124 μmol/L、血钾< 5.5 mmol/L, CKD 患者应考虑持续使用 ACEI 和 ARB。长期透 析治疗患者使用 ACEI 和 ARB 与高钾血症发生风 险的增加有关,尽管部分研究未发现这种风险。在 肾功能不全情况下,使用 ACEI 和 ARB 必须严密 观察肾功能的变化,及时调整治疗方案。特别需 要注意,双侧肾动脉狭窄患者禁用 ACEI 和 ARB, 原因是 ACEI 和 ARB 会减少双侧肾动脉狭窄的肾 脏血流,导致肾功能急剧减退。

 

(4)醛固酮受体拮抗剂 :根据 2013 年 AHA/ACC 指南的推荐,心肌梗死后接受 ACEI 和 β 受 体阻滞剂、LVEF < 40%、合并糖尿病或心力衰竭 的患者可使用螺内酯或依普利酮等醛固酮受体拮抗 剂(Ⅰ A),且该指南反对在明显肾功能不全(血 肌 酐 :男 性 > 221 μmol/L 或 女 性 > 177 μmol/L) 或高钾血症(血钾> 5.0 mmol/L)存在的情况下使 用醛固酮受体拮抗剂。当冠心病患者合并 CKD 时, 大多数情况下 [eGFR > 60 ml/(min•1.73m2)] 不 可因 CKD 的存在而降低冠心病用药力度。要求临 床医师选择药物时不仅要考虑药物本身的药代动力 学特点,避免药物因肾脏清除减慢而在体内蓄积导 致不良反应增加,同时也应避免药物本身对肾脏的 损害,如 ACEI 和 ARB 会减少双侧肾动脉狭窄的 肾脏血流,加重 CKD 病情。

 

7.11   冠心病合并糖尿病

 

7.11.1   概述及流行病学  

 

糖尿病是一种全身性代 谢紊乱性疾病,已成为全球对人类健康危害最大的 慢性病之一,糖尿病不仅影响糖类代谢,导致高血 糖,还会影响蛋白质和脂质代谢,使脂质代谢紊乱 并进展为高脂血症,诱发冠状动脉粥样硬化而发生 冠心病。1999 年 AHA 提出“糖尿病是一种心血管 疾病”,2001 年美国国家胆固醇教育计划(NCEP) 成人治疗组第三次报告(ATP Ⅲ)明确指出无冠心 病的糖尿病是冠心病的等危症。研究表明,糖尿病 患者发生冠心病的概率是非糖尿病者的 2 ~ 4 倍, 发生 AMI 时的死亡率较非糖尿病者高 2 ~ 3 倍。 冠心病合并糖尿病患者的全因死亡风险明显高于不 伴糖尿病的冠心病患者,以冠心病就诊者合并糖尿 病或高血糖状态的比例惊人。研究显示,糖尿病和冠心病具有共同的遗传背景,70% 的 2 型糖尿病 患者最终死于心脑血管疾病,其中 50% 死于冠心 病,因此,糖尿病被称为“沉默的杀手”。2 型糖尿病的防治策略也由简单降糖治疗转变为全面防治 心血管疾病危险因素。

 

据 WHO 统计,2008 年世界范围内已有糖尿病患者超过 1.8 亿,至2030 年这一数字将达到 3.66 亿 ;2007 年美国糖尿病的患病人数达 1790 万,约 占美国人口的 7.8%, 其中 284 000 例患者死亡, 死因中 2/3 为冠心病。

 

研究显示,我国成人糖尿病患病率呈逐年递增趋势,1980 年为 0.67%,1994 年为 2.5%,1996 年为 3.21%,2007 年为 9.7%,至 2010 年已增至 11.6%,我国糖尿 病患病率正迅速增长,这一事实毋庸置疑。糖尿病 患者发生冠心病的可能性随糖尿病病程的延长而增加,糖尿病病程< 5 年者冠心病发生率为 5.73%, 5 ~ 10 年者为 10.69%,> 10 年者为 12.12%。单纯糖尿病患者与单纯冠心病患者发生心肌梗死的风 险相同。研究显示,糖尿病患者中 7 年内首次发生 心肌梗死或死亡的比例为 20%,既往有心肌梗死 病史者复发心肌梗死或死亡的比例在非糖尿病组为 18.8%。若合并糖尿病可使 ACS 早期和晚期预后恶化 :在 ACS 患者中,糖尿病组与对照组相比, 其心肌梗死住院率、并发症发生率和死亡风险均增加。另一个需要注意的问题是 :糖尿病改变了冠心病的发病特点。一般人群中冠心病好发于 40 岁以上的中老年人,男性多于女性,二者之比约为 2 ︰ 1 ;但糖尿病患者冠心病发病率在男性与女性之间 相等,这可能与糖尿病的存在消除了内源性雌激素 对绝经前女性心血管系统的保护作用有关。

 

7.11.2   冠心病合并糖尿病的病理生理

 

(1)糖尿病患者的心肌内微小动脉与正常人相 比有明显变化,显微镜观察显示,未患糖尿病者其 血管切面为圆形,心肌微小动脉口径基本相同,且血管沿心肌纤维的长轴呈蛇状弯曲,并与周围血管 形成吻合支 ;而糖尿病患者的心肌微小动脉则呈直线走行,且每根血管均存在不同程度的狭窄与扩张。 随着糖尿病病程的延长,上述血管改变会更加明显, 使糖尿病患者易发生心肌循环障碍与心肌缺血,成 为糖尿病合并冠心病的基础。

 

(2)糖尿病患者长期处于高血糖状态,内皮细胞损伤,内皮修复减慢及内皮下胶原组织长时间暴露,使患者的血管通透性增加,大量脂质沉积于血 管壁,导致血小板凝集、血小板生长因子急剧释放,进而刺激吞噬细胞与平滑肌细胞的生长。上述情况 能够刺激内皮增长,并使中层肌细胞纤维化。

 

(3)内源性高胰岛素血症通过引起继发性脂质 代谢紊乱、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖而加快患者冠状动脉粥样硬化的发生与进展 ;同时发现胰岛素抵抗、胰岛素水平相对不足时,机体通过减少脂 质清除、降低溶酶体脂肪酶系相关活动进行代偿, 该因素也会造成冠状动脉粥样硬化加速。

 

(4)糖化代谢物增加可影响内皮源性舒血管物 质产生或使其活性降低,而缩血管物质的产生增加可使冠状动脉张力进一步升高,促使管腔缩小。

 

(5)血液黏稠度高是导致糖尿病患者心血管病 变的重要原因,通常糖尿病患者血液处于高凝、高 黏稠状态,随着血液黏稠度的不断增加,流变性随之降低,血液循环速度也随之下降,血流量减少,当严重微循环灌注不足时将引起冠状动脉及其侧支病变。

 

7.11.3   临床特点  

 

冠心病的主要病变在心外膜下 较大的冠状动脉,而糖尿病的主要病变在微血管, 二者并存时将使病变更加广泛和严重。

 

(1)冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉病变较 未合并糖尿病者更为严重,虽然二者的病理演变相 似,包括脂质条纹病变、纤维脂肪斑块及复合病变 等,但二者并存时也有其自身特点:①左主干病变, 双支、三支病变及分叉病变发生率高 ;②出血、溃 疡和钙化的程度重 ;③全程弥漫性病变、闭塞性病 变及侧支循环形成多见 ;④支架再狭窄率高。

 

(2)冠心病合并糖尿病患者的临床症状不典型: 病理显示冠心病合并糖尿病患者不仅有冠状动脉粥 样斑块引起的狭窄与缺血坏死,还可存在神经纤维 减少、神经纤维局部梭形和球形增厚。因此冠心病 合并糖尿病的临床症状不典型,且由于糖尿病自主 神经病变,使 SMI 的发病率高达 50% ~ 60%,临 床上易被忽视而发生猝死。

 

(3)女性的保护作用消失 :非糖尿病患者中绝 经前女性冠心病发病率显著低于同年龄男性,而在 糖尿病患者中该性别差异消失。

 

(4)冠心病合并糖尿病患者临床上多同时合并 高血压、血脂异常、凝血功能异常等,均使 ACS 发生率更高、年龄更提前。

 

7.11.4 诊断

 

图 4 显示了《糖尿病、糖尿病前期 及心血管病诊疗指南》提出的以糖尿病或心血管疾 病为主同时有 / 无合并心血管疾病或糖尿病患者的 管理流程。

 


7.11.5    

 

治疗对于冠心病合并糖尿病的治疗,2013 年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病诊疗指南》作出了一些推荐,现就部分推荐作一总结。

 

(1)对于糖尿病患者合并稳定性及不稳定性冠 状动脉疾病,指南具体推荐意见如下 :心血管疾病 患者需进行糖代谢异常筛查,可考虑应用 β 受体阻 滞剂降低糖尿病合并 ACS 患者的患病率和死亡率; 应用 ACEI 或 ARB 降低糖尿病合并心血管疾病患 者的心血管事件发生风险 ;应用他汀类药物降低糖 尿病合并心血管疾病患者的心血管事件发生风险 ; 应用阿司匹林降低糖尿病合并心血管疾病患者的心 血管事件发生风险 ;对于糖尿病合并心血管疾病患 者,除阿司匹林外,推荐使用 P2Y12 受体抑制剂 ;ACS 患者合并显著高血糖(> 10 mmol/L)推荐胰岛素为主的降糖方案,根据可能的并发症达到相应 目标值 ;糖尿病合并 ACS 患者推荐采用不同的降 糖药物控制血糖。

 

(2)糖尿病合并冠心病患者的血运重建总体原 则为 :对于冠状动脉病变不复杂的稳定性冠心病患 者,优先推荐药物治疗 ;对于存在多支或复杂冠状动脉狭窄的患者,推荐行 CABG,而非 PCI ;若 行 PCI,建议使用 DES。具体推荐意见如下 :对于 糖尿病合并稳定性冠心病患者,优先推荐优化药 物治疗,除非合并大面积心肌缺血或左主干、前 降支近段病变 ;对于存在多支或复杂冠状动脉病 变(SYNTAX 评分> 22 分) 的患者, 推荐进行 CABG 以改善无心血管事件发生的生存率 ;对于合 并不太复杂的多支血管病变(SYNTAX 评分≤ 22 分)的糖尿病患者,需血运重建,可考虑 PCI 替 代 CABG 控制症状 ;对于 STEMI 患者,在规定的 时间内行直接 PCI 优于溶栓治疗 ;糖尿病患者行 PCI,推荐使用 DES。

 

冠心病合并糖尿病防控重点应在于以下三个级 别的预防 :①一级预防 :纠正不良生活习惯、减重、 戒烟限酒、低盐低脂饮食等 ;②二级预防 :纠正代 谢紊乱,对心血管多重危险因素进行干预及监测, 延缓慢性并发症的发生及进展 ;③三级预防 :进行 并发症的监测及预防,改善冠心病合并糖尿病患者的整体治疗现状。

 

7.12    冠心病合并甲状腺疾病

 

7.12.1概述  

 

心血管疾病和甲状腺疾病关系密切。 一方面,在甲状腺疾病进程中,心肌收缩力和心血管血流动力学发生可预测性变化(表 22)。研究发现,三碘甲腺原氨酸可通过一系列直接或间接机制调节心脏变时和变力效应。另一方面,AMI、心力 衰竭等心血管疾病患者血清三碘甲腺原氨酸水平下降,而低三碘甲腺原氨酸综合征则是心血管疾病患者全因死亡率和心血管死亡的强烈预测因素。因此,心血管疾病和甲状腺疾病相互影响,治疗甲状腺疾 病可能带来心血管系统获益。随着冠状动脉造影和 甲状腺功能检查的广泛应用,冠心病合并临床和亚 临床甲状腺功能异常患者数量逐渐增加。

 

7.12.2 冠心病合并临床和亚临床甲状腺功能亢进(甲亢

 

7.12.2.1 流行病学

 

尽管前瞻性队列研究和荟萃 分析对于“各种类型甲亢是否增加心血管不良事件 和死亡风险”结论不尽一致,但基于受试者数据荟 萃分析显示,内源性亚临床甲亢与总死亡率和冠心 病死亡风险升高相关。

 

7.12.2.2 一般治疗  

 

对于部分合并冠心病的老年 甲亢患者出现心绞痛频繁发作,可能与甲亢导致心 输出量和心肌收缩力增加而使心肌耗氧量增加有关, 除冠心病常规治疗外,应同时降低患者基础代谢率, 加用抗甲状腺药物(antithyroid drugs,ATD)才能有 效缓解心绞痛。β 受体阻滞剂可明显改善伴甲状腺毒 症心脏病患者症状(表 23),使心率降至高于正常人 10% ~ 15% 水平,随后可安全地进行 131I 单独或联合 ATD 治疗。最新一项研究证实 131I 治疗甲亢可以降低 心血管死亡风险。少部分年轻女性甲亢患者,在安静 时可出现伴心电图缺血改变的心绞痛而冠状动脉造影 未见异常,这种情况可能与 CAS 有关,CCB 或硝酸 酯类药物治疗效果较好。

 

亚临床甲亢诊断标准:血清促甲状腺激素

 

 

减退(甲 减)目前接受甲状腺激素替代治疗,可减少甲状腺 激素剂量 ;②既往甲状腺癌患者接受左甲状腺素治疗,年轻患者可给予 β 受体阻滞剂,老年患者可减少甲状腺素剂量;③内源性亚临床甲亢,建议年龄>60 岁患者接受 ATD(甲巯咪唑,5 ~ 10 mg,每日1 次)或 131I 治疗。

 

7.12.2.3   特殊治疗推荐

 

(1)合并心房颤动 :10% ~ 22% 的甲亢患者 合并心房颤动,其血栓栓塞和心力衰竭发生风险显 著增加,131I 或 ATD 治疗可使 2/3 患者甲状腺功能 恢复正常后 2 ~ 3 个月内恢复窦性心律,但对于高 龄和持续性心房颤动患者,甲状腺功能恢复后可能 需要借助药物转复或电转复。2013 年 AHA/ACC 指南建议心房颤动合并甲状腺毒症控制心室率首 选 β 受体阻滞剂,若有禁忌证,推荐非二氢吡啶 类 CCB(地尔硫或维拉帕米),推荐口服抗凝药物(INR 2.0 ~ 3.0)用于卒中高危人群预防血栓形 成。对于同时合并冠心病及其危险因素患者,更应 谨慎权衡缺血和出血风险,可借助 CHA2DS2-VASc 评分系统,此外,NOAC(尤其是直接凝血酶抑制 剂)对此类患者是否适用尚存争议。

 

(2)胺碘酮致甲亢 :胺碘酮致甲亢发生率较低

 

(中国香港地区为 6%),但其 MACE 风险增加 3 倍。 胺碘酮导致的甲亢分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型 :患者有 隐匿的甲状腺疾病(如甲状腺肿和 Graves 病早期), 在胺碘酮过量碘负荷后出现甲亢。如病情允许,推 荐停用胺碘酮。治疗需要大剂量 ATD,如甲巯咪 唑或丙硫氧嘧啶,131I 治疗无效 ;Ⅱ型 :药物导致的甲状腺炎。由于胺碘酮有 β 受体阻滞剂作用,所 以胺碘酮导致的甲亢患者常无心悸和心动过速的表 现,心房颤动复发提示有可能出现甲亢。这类患者 常不需要停用胺碘酮,但需严密监测甲状腺功能并 接受内分泌代谢专科医师诊治。应于胺碘酮治疗开 始前和治疗后每 3 个月定期检查甲状腺功能。

 

(3)联合用药:抗甲状腺药物与抗血小板药物、 他汀类药物同时应用时对肝功能和血液系统的影响加重,应注意复查血常规及肝功能,以早期发现可能出现的脏器损伤。三碘甲腺原氨酸使 RAAS 激活, 血清 ACE 活性增加,对于正在服用 ACEI/ARB 的冠心病患者是否需要调整剂量尚不确定。

 

7.12.3    冠心病合并临床和亚临床甲状腺功能减退(甲减)

 

7.12.3.1   流行病学  

 

甲减患者心血管系统症状和 体征不明显,但动脉粥样硬化发生风险升高,包括 TC、LDL-C、舒张压、同型半胱氨酸水平升高以 及颈动脉内膜中层厚度(cIMT)增加。近期 JAMA 发表的一篇荟萃分析证实,亚临床甲减增加冠心病 事件和死亡率,尤其在 TSH ≥ 10 mIU/L 人群中。 无独有偶,2016 年 Eur Heart J 发表张铭等研究结 果显示,冠心病合并甲减患者接受介入治疗后主要 不良心脑血管事件发生风险明显增加,而给予足量 的甲状腺激素替代治疗可明显降低主要不良心脑血 管事件发生风险。

 

7.12.3.2 一般治疗  

 

对于年龄< 50 岁,既往无心血管疾病史患者,通常采用左甲状腺素全剂量替代 治疗(100 ~ 150 μg/d)。对于年龄> 50 岁,确诊 或拟诊冠心病患者,治疗方案选择应慎重。在对冠 心病合并甲减患者治疗前,应明确 3 个问题 :①甲 状腺激素替代治疗前是否需要行冠状动脉血运重 建。对于 UA、左主干病变或三支病变伴左心室功 能障碍患者,如无介入治疗适应证,可行 CABG ; 术前准备充分、术中严密监护,采用非体外循环方 式,行 CABG 较为安全,但重度甲减患者在体外循环下手术风险大 ;极少数情况下,患者因甲减致 出血时间和 APTT 延长需补充凝血因子。患者可于术后接受甲状腺激素全剂量替代治疗。②稳定型心 绞痛尚不需接受血运重建治疗,此类患者可由小剂量左甲状腺素(12.5 μg)开始,然每 6 ~ 8 周 增加 12.5 ~ 25 μg,直至血清 TSH 水平恢复正常。 甲状腺激素替代治疗可降低此类患者体循环阻力和 后负荷,提高心肌能量利用度,最终改善心肌缺血 症状。联合使用 β 受体阻滞剂有助于控制心率。③ 对于无临床症状的冠心病高危患者,甲状腺激素替 代治疗可由小剂量(25 ~ 50 μg/d)开始,每 6 ~ 8 周增加 25 μg,直至血清 TSH 水平恢复正常。对于 上述所有患者,甲状腺激素替代治疗应持续至清 TSH 水平和临床甲状腺功能恢复正常。

 

亚临床甲减,即血清 TSH > 3.5 ~ 4.0 mIU/ml, 三碘甲腺原氨酸和甲状腺素水平正常。英国全科 医师数据库显示,对 70 岁以下甲减患者进行甲状 腺激素替代治疗,使 TSH 水平维持在 5 ~ 10 mIU/ml 可减少缺血性心脏病事件,降低心血管死亡率。但 有专家指出,对于≥ 65 岁的亚临床甲减患者存在 过度治疗情况,可能增加心律失常发生风险,因此 不推荐 70 岁以上,TSH 水平为 4.5 ~ 8 mIU/ml 的 甲减患者进行替代治疗。

 

7.12.3.3   特殊治疗推荐

 

(1)他汀类药物相关性肌病和横纹肌溶解 :甲 减患者血脂异常主要表现为血清 TC 和 LDL-C 水 平升高,可能与 LDLR 数量下调有关。血清 TC 和 LDL-C 水平升高是冠心病发生发展的重要危险因 素,虽然他汀类药物广泛用于冠心病一级和二级预 防,但通常降脂治疗对甲减患者血脂异常效果较差。 临床上,部分甲减患者服用他汀类药物表现为肌酶 水平升高或轻度肌痛和肌无力,停用他汀类药物后 症状可缓解,部分患者表现为严重肌病和横纹肌溶 解,最终导致急性肾衰竭,需连续肾脏替代治疗。 对于此类患者,在服用他汀类药物前存在甲减或亚 临床甲减而未接受替代治疗可能是一项重要的危险 因素。提示临床医师在处方他汀类药物前应重视对 甲状腺功能和基线肌酸激酶的检查,一旦确诊,应 立即停用他汀类药物并开始静脉补液和左甲状腺素(50 ~ 100 μg/d)治疗。对于他汀类药物致肌病的 甲减患者而言,纠正甲状腺功能后仍可谨慎地重新 开始使用他汀类药物。不同类型他汀类药物导致肌损伤的风险不同,如普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀导致肌损伤风 险较小,洛伐他汀致肌损伤风险较大 ;高剂量他汀 类药物或联合应用降脂药也是肌损伤的危险因素之 一 ;其他危险因素包括 :老年女性、糖尿病、慢性 肝肾功能不全、围术期等。

 

(2)CABG 围术期管理 :CABG 可改善冠心 病合并甲减患者的心绞痛症状,并改善长期预后。 CABG 对正常甲状腺功能具有一过性抑制作用,接 受 CABG 的甲减患者甲状腺功能则被进一步抑制, 围术期并发症与远期死亡率明显增加。对甲减患者 CABG 术后静脉补充足量甲状腺素,尽管可以降低 循环阻力,增加心输出量,但是否能改善总体死亡率 尚存争议 ;若补充剂量过大,可能诱发心绞痛和心肌 梗死,增加 β 受体阻滞剂用量并静脉使用硝酸酯类药 物多可缓解症状。因此,此类患者 CABG 术后补充 甲状腺素的剂量应根据动态监测甲状腺素水平和心 血管系统功能状态来决定,并及时作出调整。

 

(3)黏液性水肿昏迷 :此类患者发生心肌梗死 并不罕见,通常发生于接受大剂量左甲状腺素治疗 的缺血性心肌病患者中。应注意,此类患者由于意 识丧失,缺乏典型症状和心电图动态演变,因此应 常规监测心肌酶学变化。

 

(4)胺碘酮致甲减 :接受胺碘酮治疗的患者甲 减发生率为 15% ~ 30%,桥本甲状腺炎是胺碘酮 致甲减最常见的危险因素。可选择甲状腺激素替代 治疗。在无桥本甲状腺炎时,胺碘酮致甲减往往呈 自限性,所以在甲状腺激素替代治疗 6 ~ 12 周后, 需重新评估患者的甲状腺功能,以明确是否需要继 续替代治疗。甲状腺功能应于胺碘酮治疗开始前检 查,并于开始治疗后每 3 个月复查 1 次。

 

7.13 冠心病合并风湿免疫疾病

 

7.13.1 概述  

 

按照美国 1993 年指南的分类标准,风湿免疫疾病包括 10 大类,近 200 种疾病。具体包括 5 类 :①自身免疫性弥漫性结缔组织病 ;②与 脊柱关节炎相关的疾病,如强直性脊柱炎 ;③一些 退行性变 ;④与感染相关的疾病,如既往所谓的风 湿热 ;⑤代谢性疾病,如高尿酸血症和痛风。

 

上述几类疾病,特别是弥漫性结缔组织病如类 风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管疾病的发生风险非常高,而且发病早,女性多,症状不典型, 有早发冠心病的风险,包括 ACS 和无症状心肌梗 死 ;充血性心力衰竭的发生率也非常高,而且患者 预后不良,一旦发病后死亡率非常高。类风湿关 节炎患者的寿命较预期寿命短 5 ~ 10 年,在早逝原因中,近 50% 的死亡由心血管疾病因素造成。 系统性红斑狼疮及其他弥漫性结缔组织病也有相似 的心血管风险。这些患者的病变主要是自身免疫性 炎性反应造成血管内皮细胞破坏,影响血管平滑肌 舒缩功能,最终发生早发性动脉粥样硬化,导致心 脑血管疾病。对于早发冠心病患者,尤其是女性患 者需通过红细胞沉降率、C 反应蛋白、补体及其他 免疫学相关指标排除患者合并免疫性疾病的可能。

 

7.13.2 药物治疗推荐

 

欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 对心血管高风险的类风湿关节炎和炎性疾病给出了 基于循证医学证据的推荐意见。该推荐意见共包括 10 条,可以作为风湿免疫科医师和心血管科医师 参照的标准。

 

类风湿关节炎患者是冠心病的高风险人群,一 方面是该病患者冠心病的传统易患因素增加,另一 方面是炎性反应的作用。除类风湿关节炎外也包括 其他关节炎,如强直性脊柱炎、银屑病关节炎,这 些患者均应视为高危人群。

 

积极地早期治疗风湿性疾病能降低冠心病的发生 风险,早期治疗药物包括肿瘤坏死因子抑制剂以及甲 氨蝶呤等,但甲氨蝶呤可导致叶酸缺乏而引发高同型 半胱氨酸血症,后者是冠心病的高危因素,所以建议 此类患者补充叶酸,降低心血管疾病发生风险。

 

类风湿关节炎患者病程超过 10 年,或血清类 风湿因子或环瓜氨酸多肽阳性以及出现关节外表 现,均需进行冠心病风险评估,如 SCORE 评分指标, 根据年龄、性别、吸烟情况、收缩压、TC/HDL-C 比值的积分进行风险评估,其危险程度相当于传统 评分的 1.5 倍。

 

评价血脂的指标为 TC/HDL-C。相对于 LDL, 前者更能预测类风湿关节炎患者的心血管疾病发生 风险。类风湿关节炎患者,尤其是处于活动期的患 者,HDL-C 水平降低, 导致 TC/HDL-C 及 TG 水 平升高,应用抗风湿药物(包括糖皮质激素)可以改善 TC/HDL-C 水平。

 

参考 2014 年 JBS 冠心病预防指南,如收缩压> 140 mmHg,LDL > 2.5 mmol/L 需开始药物干预。 降脂治疗优先选用他汀类药物。没有证据显示应优先考虑 ACEI 或 ARB 用于降压治疗。 风湿免疫科最常用的非甾体消炎药对血栓形成有一定影响。非甾体消炎药通过抑制血栓素合成而 增加出血风险。COX-2 选择性抑制剂与华法林联 用时,同样可能影响凝血功能。此时建议监测 INR及凝血指标。必要时减少华法林用量,降低出血风险。同时非甾体消炎药可能影响抗血小板药物的活性,需慎用素可以升高胆固醇及血压,且导致血糖代谢紊乱及胰岛素耐受 ;另一方面,糖皮质激素可以抑制炎性 反应,降低动脉硬化发生风险,所以确定糖皮质激素用量需考虑患者炎症和冠心病易患因素。研究证实,长期应用高剂量糖皮质激素较低剂量更易增加 心血管疾病的发生风险,所以目前建议糖皮质激素 使用时间应短,并且为最小有效剂量。

 

吸烟可以增加类风湿关节炎患者心血管疾病的 发生风险,强烈建议类风湿关节炎患者戒烟,必要 时可以采取干预措施。

 

类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病等风湿 性疾病的活动度与心血管疾病发生发展密切相关, 因此,为降低心血管疾病发生风险,应最大限度地 限制风湿性疾病的活动度。使用颈动脉超声评价无 症状颈动脉粥样硬化斑块可作为风湿性疾病患者心 血管疾病风险评估的重要组成部分。

 

7.14   冠心病合并外科手术

 

7.14.1 概述  

 

在世界范围内,非心脏外科手术相关的并发症每年总发生率为 7% ~ 11%,死亡率为 0.8% ~ 1.5%,这些并发症中 42% 属于心脏并发症。 因此,对于冠心病合并外科手术患者,合理用药至关重要。

 

ESC 对于外科手术风险的评估见表 24。冠心病合并外科手术患者围术期并发症的发生风险取决 于多种因素,包括患者术前的一般情况、合并的临床情况、实施外科手术的紧要性、外科手术的大小、手术类型及其持续时间等。下列患者心脏并发症的发生风险明显升高 :明确诊断或无症状的缺血性心脏病、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病、心律失常、既往有较长时间的血流动力学不稳定及心脏负荷状态的外科手术患者。

 

 

对于冠心病合并外科手术患者,外科手术及麻 醉增加患者的心肌耗氧量、减少心肌供氧,可能诱 发心肌缺血,引发不良心血管事件。大部分病情稳定患者能够耐受低危和中危手术,不需额外评估,但某些患者则需多学科的专家团队会诊进行综合评估(包括麻醉师、心内科医师、外科医师及其他必要人员)。术前及术后优化的药物治疗可以明显降 低患者围术期并发症发生率。

 

7.14.2    药物选择

 

7.14.2.1 β 受体阻滞剂

 

冠心病合并外科手术患者围术期应用 β 受体阻滞剂的主要目的在于通过减慢心率、降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量,延长舒 张期供血,同时 β 受体阻滞剂对于冠心病患者还有 心血管保护作用,可降低死亡率。

 

(1)治疗启动时机 :冠心病患者若近期正在服用 β 受体阻滞剂,推荐围术期继续使用 ;冠心病或有明确心肌缺血证据的高危患者,如尚未使用 β 受体阻滞剂,在择期外科手术前可考虑根据心率和血压使用 β 受体阻滞剂,注意剂量调整 ;不推荐手术前短时间内不经剂量调整而直接大剂量应用 β 受体阻滞剂治疗。

 

(2)治疗目标 :择期外科手术患者如考虑 β 受体阻滞剂治疗,应于术前至少 2 天(争取 l 周)起 始,由较小剂量开始,按心率和血压逐步上调剂量(围术期目标心率为 60 ~ 80 次 / 分,同时收缩压>100 mmHg),术后继续应用。

 

(3)药物推荐 :推荐使用阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏外科手术患者的术前口服药物。

 

7.14.2.2 他汀类药物

 

(1)治疗启动时机 :对于冠心病患者,若外科 手术前已服用他汀类药物,推荐围术期继续服用 ; 尚未应用他汀类药物的患者,若拟行血管手术,推 荐于术前至少 2 周启动他汀类药物治疗(以达到最 大的斑块稳定效果),并持续使用,对于非血管手 术患者也建议加用。

 

(2)治疗目标 :对于冠心病合并外科手术患 者,其治疗目标与普通冠心病患者相同,应用他汀 类药物应将患者的 LDL-C 控制在< 1.8 mmol/L(非 HDL-C < 12.6 mmol/L),经他汀类药物治疗后仍不达标者,可将基线 LDL-C 水平降低 50% 作为替代目标。

 

(3)药物推荐 :推荐选用长半衰期或缓释型他 汀类药物,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

 

7.14.2.3 ACEI 或 ARB ACEI 对器官的保护作用独立于其降压作用之外。

 

但关于冠心病患者外科手术围术期是否应用 ACEI一直存在争议,一项观察性研究提示,ACEI 并未降低大血管手术术后高危患者的死亡率和心血管并发症的发生率。同时,外科手术围术期应用 ACEI 或 ARB 可能导致麻醉后严重低血压的发生,这一情况易出现于麻醉诱导过 程中和联用 β 受体阻滞剂时。

 

(1)治疗启动时机 :对于冠心病患者,若合并 稳定的心力衰竭或左心室功能不全,可在密切观察 的基础上,继续应用 ACEI 或 ARB ;若一般状况 稳定的冠心病患者术前发现左心室功能不全,应尽 可能推迟手术,明确心功能不全的原因,同时启动 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗 ;若冠心病合并高血压 患者术前应用 ACEI 或 ARB 降压,则应于外科手术前短暂停用 ACEI 或 ARB,术前 1 日停用 ACEI,即可降低低血压发生率。

 

(2)治疗目标 :若患者存在 ACEI 治疗指征, 应以不出现低血压等不良反应为治疗目标。

 

(3)药物推荐 :常用药物包括卡托普利、依那 普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利 等,若患者出现干咳的不良反应,可更换为 ARB。

 

7.14.2.4   硝酸酯类药物

 

(1)治疗启动时机 :对于冠心病合并外科手术 患者,若患者有明确的缺血导致的心绞痛,可加用 硝酸酯类药物,但应避免低血压等不良反应的发生, 尤其与 β 受体阻滞剂、ACEI 等药物联用时。

 

(2)治疗目标 :控制患者心绞痛发作,改善心 肌缺血 ;预防和控制缺血发作

 

(3)药物推荐 :短效的硝酸甘油和长效的硝酸 异ft梨酯(亦称二硝酸异ft梨酯)以及 5- 单硝酸 异ft梨酯等。

 

7.14.2.5 抗血小板药物

 

对于冠心病患者,抗血小板和抗凝药物的应用十分常见,但二者却是增加外科手术围术期出血发生率的独立危险因素,因此术前必须综合全面地评估患者的出血和血栓风险,权衡利弊后决定如何用药。

 

(1)治疗启动时机 :若患者外科手术前正在服 用小剂量的阿司匹林,则应在权衡患者出血和血栓 风险的基础上个体化选择是否继续使用阿司匹林 ; 若预期外科手术术中止血困难,应考虑暂停使用阿 司匹林。正在服用 P2Y12 受体抑制剂的患者,如临床 情况允许,且不存在缺血事件高风险,应停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 天、普拉格雷 7 天后进行手术 ;对于 介入治疗术后的冠心病患者,若拟行外科手术,除非 阿司匹林相关的手术出血有致命风险,否则推荐阿司 匹林在 BMS 置入后使用 4 周、DES 置入后使用 3 ~ 12 个月 ;对于介入治疗术后的冠心病患者,若拟行外 科手术,除非 P2Y12 受体抑制剂相关的手术出血有 致命风险,否则推荐该类药物在 BMS 置入后使用 4 周、DES 置入后使用 3 ~ 12 个月。

 

(2)治疗目标 :治疗目标与普通冠心病患者相 同,尽可能地平衡血栓和出血风险,避免血栓事件 和出血事件发生。

 

(3)药物推荐 :目前常用的抗血小板药物主要 包括阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂,后者包括氯吡 格雷、替格瑞洛和普拉格雷,推荐使用氯吡格雷或替格瑞洛,对氯吡格雷反应不佳的患者可考虑更换为替格瑞洛。

 

7.14.2.6 抗凝药物

 

(1)治疗启动时机 :抗凝治疗会明显增加外科 手术围术期的出血风险,若患者抗凝治疗的预期获 益大于出血风险,则应于综合评估后在围术期继续 维持原抗凝治疗方案或适当调整后继续抗凝治疗 ; 对于血栓风险低危的患者应于术前停用抗凝药物, 以减少术中出血并发症的发生。

 

(2)治疗目标 :治疗目标与普通冠心病患者相 同,尽可能地平衡血栓和出血风险,避免血栓事件 和出血事件发生。

 

(3)药物推荐 :目前常用的抗凝药物主要包括 UFH、LMWH、比伐卢定和磺达肝癸钠等,外科 手术围术期主要使用 LMWH,LMWH 包括依诺肝 素、达肝素和那曲肝素,最常使用的药物为依诺肝素。

7.14.2.7   CCB    冠心病合并外科手术患者,若明 确存在血管痉挛所致心绞痛,可继续使用 CCB。 7.14.2.8      α2 受体激动剂   可增加发生临床意义的 低血压和非致死性心搏骤停的发生风险,因此冠心 病合并外科手术患者禁用 α2 受体激动剂。

 

7.14.3 注意事项

 

7.14.3.1  β 受体阻滞剂

 

(1)中枢神经系统不良反应:多梦、幻觉、失眠、 疲乏、眩晕以及抑郁等症状,特别是脂溶性高的 β 受体阻滞剂,易通过血脑屏障引起不良反应,如普萘洛尔。

 

(2)消化系统不良反应 :腹泻、恶心、胃痛、 消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏 腹膜纤维大量增生。

 

(3)肢端循环障碍 :少数患者出现四肢冰冷、 发绀、脉搏消失,以普萘洛尔发生率最高。

 

(4)支气管痉挛 :当服用非选择性 β 受体阻滞 剂时,由于 β2 受体被阻断,使支气管收缩,增加 呼吸道阻力,诱发或加重支气管哮喘的急性发作。

 

(5)低血糖反应 :β 受体阻滞剂不影响胰岛素 的降血糖作用,但正在使用胰岛素治疗的糖尿病患 者,使用 β 受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反 应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿 病患者或低血糖患者应慎用 β 受体阻滞剂。

 

(6)心血管系统不良反应 :临床较常见的心血 管系统不良反应有低血压、心动过缓等。

 

7.14.3.2  他汀类药物

 

(1)常见的不良反应 :失眠、头痛、腹泻、便 秘等。

 

(2)较严重的不良反应 :①肌病风险 :他汀类 药物会引起相关性肌病,部分患者出现横纹肌溶解。 他汀类药物相关性肌病的主要临床表现为肌痛或四 肢无力,伴肌酸激酶水平升高超过 10 倍 ULN,也 出现发热和全身不适,肌病如未及时发现,仍继续 服药,可能导致横纹肌溶解和急性肾衰竭。②糖尿 病风险 :他汀类药物可以引起患者血糖水平升高, 尤其是服用大剂量他汀类药物,引发糖尿病的风险 会大大增加,主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白 水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制 不佳。③肝酶异常 :他汀类药物可以引起血清转氨 酶水平升高,不同他汀类药物说明书对肝脏安全性 的描述详尽程度不同,各种他汀类药物致转氨酶水 平升高的发生率各不相同。虽然他汀类药物有肝酶 异常的不良反应,但肝功能异常并不是他汀类药物 使用的绝对禁忌证。在患者服用他汀类药物过程中, 需观察黄疸、肝大、乏力不适及嗜睡等肝损害的症 状和体征,一旦出现应及时停药,并全面评估明确 肝损害的原因。临床实践中,正在服用他汀类药物 的患者,如已观察到肝酶水平升高超过3 倍 ULN, 应嘱患者暂停服用他汀类药物,并每 1 ~ 2 周重复检测肝酶,当肝酶水平正常后再考虑重新服用他汀 类药物或其他调脂药物。④对认知功能的影响 :胆 固醇在大脑的形成及其功能至关重要,因此降低胆 固醇水平可能会引发精神和神经症状,如严重的易 激惹、攻击行为、自杀冲动、认知功能障碍、记忆 丧失、完全健忘、多动神经症及勃起功能障碍等。 临床上出现上述症状时,应考虑可能与服用他汀类 药物有关,及时停药。在多数患者中,上述症状均是可逆的,而复用时可再发。

 

7.14.3.3   ACEI

 

(1)咳嗽:是最常见的不良反应,为无痰干咳, 夜间为重,影响患者睡眠。发生机制不明,可能与 药物对激肽酶的抑制作用导致缓激肽在体内水平升高有关。在减少用药剂量并给予止咳药物后,患者能继续耐受治疗,真正需要停药的患者为数不多。

 

(2)肾功能减退、蛋白尿 :由于 ACEI 主要扩 张肾小球出球小动脉,降低肾小球滤过压,可以不 同程度地降低 GFR,从而出现程度不等的血肌酐 水平升高现象,基础肾功能不全或心力衰竭患者 更易发生。为避免或减轻用药后血肌酐水平的升 高,临床常以小剂量起始,密切观察用药后的血肌 酐水平变化,用药后血肌酐水平升高超过基础状 态的 50% 或绝对值超过 221 μmol/L,应考虑停药。 一般认为血肌酐水平> 265 μmol/L 时应避免使用 ACEI。特别值得提出的是,对存在高血压肾损害 或糖尿病肾病患者,无论其治疗前的血肌酐水平如 何,一旦能够顺利加用 ACEI,可以显著延缓肾功 能的进一步恶化。ACEI 使用早期可出现一过性蛋白尿,一般不影响治疗,随着用药时间的延长,蛋 白尿的排泄可以减少或消失。事实上,ACEI 对存 在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者,可以显著减 少尿微量清蛋白的排泄量。

 

(3)高钾血症 :为用药后抑制醛固酮的释放所 致。联用保钾利尿剂或口服补钾时更易发生。因 此,服用 ACEI 的患者同时口服补钾应慎重,并减 少补钾的剂量,密切观察血钾水平的变化,在调整 ACEI 剂量时尤应如此。对重度心力衰竭患者推荐 合并使用 ACEI 和小剂量螺内酯,故应密切监测血 钾水平变化,必要时减少 ACEI 剂量。

 

(4)低血压 :首剂低血压是 ACEI 常见的不良 反应,尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者中容易发生。首剂低血压的发生与过敏反应以及今 后使用 ACEI 的疗效无关。为避免首剂低血压的发 生,推荐以小剂量起始(如卡托普利 3.125 ~ 6.25 mg),同时使用利尿剂的患者加用 ACEI 前暂停或 减少利尿剂的用量。某些心力衰竭患者尽管血压偏 低,应设法小剂量加用 ACEI,因为研究资料表明,一旦能够使用 ACEI,肯定可以使患者获益。

 

(5)肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 :可能 出现一过性转氨酶水平升高,一般不影响治疗。少 数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药,可以试用 另一种 ACEI 或停药。

 

(6)皮疹、血管神经性水肿 :为药物的过敏反 应,一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。

 

7.14.3.4   硝酸酯类药物

 

(1)头痛:是硝酸酯类药物最常见的不良反应, 呈剂量和时间依赖性,如将起始剂量减半后可明显 减少头痛的发生,大部分患者服药 1 ~ 2 周后头痛 可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的 消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。

 

(2)面部潮红。

 

(3)心率加快。

 

(4)低血压 :可伴随出现头晕、恶心等。

 

(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。

 

(6)少见皮疹。

 

(7)长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。

 

7.14.3.5  抗血小板、抗凝药物

 

(1)过敏反应 :部分应用阿司匹林等抗血小板 药物的患者发生过敏反应,轻者皮肤出现皮疹,重 者可发生哮喘。一旦用药过程中发生过敏反应,应 立即停药,并加用抗过敏药。

 

(2)胃肠道反应 :为该药常见的不良反应,表 现为上腹不适、恶心、食欲差,是药物对胃的刺激 所致,采用肠溶制剂、微粒化制剂或泡腾片等可以 减少上述症状;也可以采取与食物同时服用的方法, 以减轻胃肠道刺激症状。

 

(3)出血倾向 :应用抗血小板药物时,部分患 者出现皮肤、黏膜出血。皮肤出血表现为皮肤出现 压之不退色的小红点或青紫色瘀斑,皮肤出血患者 减小服药剂量或暂时停用抗血小板药物即可消失。 黏膜出血表现为消化道出血(呕血)、泌尿道出血(尿 血),尤其消化道出血比较常见。消化道出血多发 生于原有慢性胃病(尤其伴溃疡病)的患者,轻者 表现为大便发黑,重者表现为呕血和贫血。一旦发 生须立即停药,并加用 PPI(如雷贝拉唑、泮托拉唑)和胃黏膜保护剂等,必要时进行胃镜检查,以 明确出血部位和病变性质。罕见脑出血,但后果严 重,所以伴严重高血压者须遵医嘱服药。

 

(4)肝酶水平升高:抗血小板药物经肝脏代谢, 部分患者用药后可以使转氨酶水平轻度升高,如转 氨酶水平升高幅度低于 2 倍 ULN,一般不影响用药, 明显升高者,须停药并予以保肝治疗。

 

(5)白细胞减少、血小板降低 :为比较严重的 不良反应,主要发生于使用 LMWH、氯吡格雷的 患者,轻度白细胞减少或血小板降低只需停药观察 或换药,重者(尤其伴内脏出血者)需接受对症治疗。

 

转自:专注传媒 新指南针项目

责编:Nana



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