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季福绥教授:药物涂层球囊在冠状动脉原发病变介入治疗中的应用

发布于:2020-07-21 14:55    

通信作者:季福绥,电子信箱:jifusui@126.com
     作者单位:100730 北京医院心内科 国家老年医学中心


原发病变一词译自"de novo lesion","de novo"来源于拉丁文,原意是指从头开始、重新,在介入学中引申为既往未经过干预的狭窄病变。这里的干预包括球囊扩张、支架置入及旋磨、旋切、激光消蚀、放射治疗等斑块减容(debulk)操作。在药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)的研究中,de novo病变多指除支架内再狭窄、部分小血管病变和特殊的复杂病变(真分叉病变、慢性完全闭塞病变、钙化病变、血栓病变、桥血管病变等)以外的病变,也就是我们日常介入工作中常见的未经干预的病变。


药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)置入术目前仍是治疗冠状动脉de novo病变最主要的介入治疗方法。尽管DES制作工艺的不断改进和新型抗血小板药物的应用使新一代DES的近期和远期并发症明显下降,但支架内再狭窄、晚期支架内血栓形成、长期双联抗血小板治疗的出血风险、支架断裂和金属过敏等并发症仍不容忽视。


DCB可以使抗增生药物快速、均一地释放到整个病变部位,抑制新生内膜过度增生,而对血管内皮的长期愈合影响很小,避免了金属异物带来的不良后果,并且可以缩短双抗时间,降低出血风险。但由于缺乏支架支撑,对于直径较大的血管,球囊扩张后的急性弹性回缩是介入医生最为担心的问题。因此,早期DCB治疗冠状动脉de novo病变的临床研究多采用DCB+金属裸支架(bare metal stent,BMS)的方案[1],既可解决弹性回缩的问题,又避免了长期双抗带来的出血风险。但之后越来越多的证据显示,单纯DCB策略治疗de novo病变较DCB联合BMS治疗的晚期管腔丢失(late lumen loss,LLL)更低,紧急补救支架术的比例很低,因此现阶段国内外越来越多的术者开始了单用DCB治疗冠状动脉de novo病变的研究。


单纯DCB治疗冠状动脉de novo病变的疗效和安全性 


     Valentines Ⅱ[2]是一项前瞻性、多中心、多国家、以网络为基础的注册研究,评估单纯DCB(DIOR™ Ⅱ)治疗冠状动脉de novo病变的有效性和安全性。纳入患者为稳定型/不稳定型心绞痛,运动负荷试验有缺血表现的狭窄>50%的de novo病变。患者在使用普通球囊血管成形术(plain old balloon angioplasty,POBA)后应用DCB治疗。主要终点是6个月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)。共纳入103例患者的109处病变,平均年龄(62.6±10.2)岁,79.6%为男性。基线和治疗后的病变直径狭窄程度分别为83.3%±9.5%和10.4%±10.6%,手术成功率99%,冠状动脉夹层发生率14.7%,后续需要BMS置入的患者为13例(11.9%)。中位随访时间7.5个月,随访率99%,随访中MACE累积发生率8.7%,全因死亡1%,心肌梗死1%,靶血管重建(target vessel revascularization,TVR)为6.9%,其中2.9%为靶病变血管重建(target lesion revascularization,TLR);未见血栓形成事件。35例血管造影随访亚组患者的LLL为(0.38±0.39)mm。非糖尿病组与糖尿病组比较,结果更突出,MACE发生率分别为6.8%和13.8%,TVR分别为4.1%和13.8%,TLR分别为1.4%和6.9%。该研究结果与西班牙DIOR小血管注册研究相似。SeQuent® Please全球注册研究的结果也与之类似,但挽救性支架置入率明显增加。额外置入BMS的患者与单纯DCB患者相比,10个月的TLR和MACE发生率均略低。这些研究结果为不适合置入DES的患者提供了一个单独使用DCB的备选方案。


我们回顾性分析了自2014年5月至2017年6月应用紫杉醇DCB(SeQuent® Please)治疗冠状动脉de novo病变的527例冠心病患者的资料,共595处病变;其中参考血管直径<2.8 mm的小血管病变(small vessel disease,SVD)组327例患者,373处病变,参考血管直径≥2.8 mm的大血管病变(large vessel disease,LVD)组200例患者,222处病变。结果显示,LVD组患者参考血管平均直径(3.24±0.39)mm,即刻手术成功率高达99.5%,与SVD组具有同样操作成功率,而夹层发生率并不高于SVD组,在平均10.1个月的临床随访中,MACE发生率与SVD组无明显差异,提示单用DCB治疗冠状动脉大血管de novo病变与治疗SVD具有同样的安全性。68例患者共91处病变在术后平均10个月时进行了冠状动脉造影随访,其中SVD病变46处,LVD病变45处。QCA分析显示,SVD患者随访期最小管腔直径(minimal lumen diameter,MLD)比术后即刻MLD明显增加[(1.75±0.48)mm比(1.58±0.31)mm,P=0.008],LLL为(-0.17±0.43)mm;LVD患者随访期MLD比术后即刻MLD也呈增加趋势[(2.26±0.66)mm比(2.09±0.40)mm,P=0.067],LLL为(-0.17± 0.62)mm,提示DCB治疗冠状动脉de novo病变,无论是大血管还是小血管,均有晚期管腔正性重构(管腔追赶)趋势[3]。


OCTOPUS Ⅱ[4]为一项研究者发起的前瞻性、单中心、单臂研究,在择期经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的稳定性冠心病患者中,评价血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)引导下的冠状动脉de novo病变DCB血管成形术的6个月疗效。患者首先接受POBA,结果良好时再使用DCB扩张病变血管。使用QCA评价6个月时的LLL和管腔净获得,光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)评价血管重构情况。结果显示,靶病变处的管腔直径具有增加趋势(LLL:-0.13 mm;管腔净获得:1.10 mm,P<0.001),依据FFR的补救支架置入率仅为6%。研究提示,单纯DCB-PCI策略治疗冠状动脉de novo病变是安全有效的,在6个月时具有血管正性重构的趋势。Ann等[5]的前瞻性、单中心、观察性试验,在POBA预扩张术前、术后和9个月随访时进行了冠状动脉造影、OCT和FFR系列检查。试验共纳入21例冠状动脉de novo病变患者,参考血管直径(2.68±0.34)mm,LLL(0.01±0.21)mm。POBA术前与POBA术后(DCB之前)和随访期最小管腔面积(minimum lumen area,MLA)的中位数分别增加了75.2%和50%。在所有POBA术后OCT中均发现了内膜夹层,而它们在后来的OCT随访中(平均278 d)66.6%均愈合了。从远端至靶病变的FFR POBA术前为0.71±0.14,术后为0.87±0.04,随访时为0.83±0.08。DCB通过改善斑块恢复冠状动脉血流,获得MLA的增益,并在9个月随访时维持了冠状动脉血流的增益。管腔的通畅是局部药物抑制冠状动脉de novo病变进展的结果。


我国学者近年在DCB治疗冠状动脉de novo病变中也开展了一些研究。Liu等[6]研究纳入120例患者(135处病变),参考血管直径为(3.09±0.31)mm,均单独使用DCB治疗。术中出现冠状动脉夹层42例(35.0%),其中2例(1.6%)接受了支架置入术。所有患者均完成了12个月的随访。结果显示,术后TVR 4例(3.4%),无心原性死亡或出现心肌梗死及靶血管再狭窄。该试验同样证实了DCB应用于非小血管de novo病变的治疗是有效且安全的。但该研究强调DCB治疗后冠状动脉夹层(A-C型)经常发生,不过随访结果显示是安全的。邱竞等[7]研究纳入患者102例(104处病变),血管直径均大于2.8 mm。随访时间(8.1±1.7)个月,82例(80.4%)患者行造影随访。结果显示,单纯使用DCB治疗98例,6例(5.9%)因严重冠状动脉夹层置入DES,2例(2.0%)在住院期间因急性缺血事件行血运重建。冠状动脉造影随访显示,LLL为(0.01±0.52)mm,靶病变血运重建率为3.9%(4例),MACE总发生率为3.9%(4例)。12个月的随访无心原性死亡、心肌梗死及靶病变血栓形成。该试验同样得出了DCB治疗冠状动脉de novo大血管病变是安全有效的结论。


DCB治疗弥漫病变同样具有优势。支架长度是再狭窄和支架内血栓形成的独立危险因子。单纯DCB加点支架(spot-stenting)的优势既减少血管壁内的金属结构,又为将来行冠状动脉旁路移植留有余地。Costopoulos等[8]回顾性分析了应用DCB±DES[69例患者,93个病灶,病变长度(47.3±18.1)mm]和DES[93例患者,93个病灶,病变长度(47.6±18.6)mm]治疗冠状动脉弥漫病变的效果。在DCB治疗组中,56.0%单独使用DCB治疗,7.4%DES作为DCB的补救治疗,36.6%采用DES和DCB杂交方法治疗弥漫病变。2年的随访结果显示,DCB±DES的临床结局与单独DES组相当(主要不良心脏事件发生率分别为20.8%和22.7%,P=0.74;TVR为14.8%和11.5%,P=0.44;TLR为9.6%和9.3%,P=0.84)。这些令人鼓舞的研究结果促使学者们启动了STARDUST试验,该研究将进行单纯DCB与DES对比。

 

单纯DCB治疗冠状动脉de novo病变与DES的比较 


     瑞典的一项单中心注册研究[9]比较了单纯DCB和新一代DES治疗冠状动脉de novo病变的长期临床随访结果。研究对象为2009—2016年在该中心接受介入治疗的冠心病患者,DCB组和DES组分别有1 197例和6 458例患者,中位随访1 012 d,最长5年。结果发现,临床驱动的TLR 259例(DCB组7.0%,DES组4.8%)、明确靶病变血栓事件(target lesion thrombosis,TLT)38例(DCB组0.2%,DES组0.8%)。与DES组比较,DCB组TLR风险显著升高(HR=1.44,95%CI:1.07~1.94),但经多因素校正后无显著性差异;DCB组TLT风险相对更低,但差异不显著(HR=0.26,95%CI:0.06~1.10)。由此可见,单纯DCB和新一代DES治疗冠状动脉de novo病变均具有良好的长期临床结局。


Nishiyama等[10]为评价DCB治疗冠状动脉de novo病变的疗效,将2014年5月至2015年6月接受择期PCI治疗的60例患者随机分入DCB组和DES组,其中27例使用DCB治疗,33例使用DES治疗。结果显示,8个月时两组TLR率相似(DCB组0.0%,DES组6.1%,P=0.169)。QCA分析显示,尽管术后即刻DCB组的MLD(2.36±0.46比2.64±0.37,P=0.011)和急性管腔获得(1.63±0.41比2.08±0.37,P<0.0001)明显小于DES组,但8个月后两组的MLD和LLL无明显差异。由此提出,在DES时代,无支架置入的DCB也能发挥良好疗效,且可以缩短术后双联抗血小板的疗程。


DCB联合DES治疗冠状动脉de novo病变的研究 


     导致DCB治疗冠状动脉de novo病变失败的原因多为出现限制血流的夹层或明显的弹性回缩,此时需要补救性支架置入。从理论上讲,如果采用DES治疗,病变部位起抑制细胞增殖作用的药物浓度成倍增加,可能会产生组织毒性,破坏血管壁结构。因此,早期更倾向于置入BMS作为补救治疗手段。


Ong等[11]采用猪的冠心病模型,比较了单纯EES(依维莫司洗脱支架)、DCB+EES、DCB+BMS用于冠状动脉同一节段时的冠状动脉造影、OCT和组织学改变。术后即刻和28 d后分别进行QCA和OCT检查。结果显示,各组均无明显血栓形成,1个月时各治疗组的管腔丢失和再狭窄无明显差异,炎症评分和纤维蛋白沉积的结果相似,提示DCB联合EES是安全和有效的。Mok等[12]针对这个问题设计了一项临床研究,目的是比较DCB+BMS和DCB+DES两种联合治疗方法的安全性和有效性。共纳入76例患者,分为PCB(紫杉醇涂层球囊)+BMS治疗组(52例)和PCB+DES治疗组(24例)。结果显示,12个月时PCB+BMS组和PCB+DES组的MACE(12.2%比9.5%,P=1.00)、TLR(6.1%比4.8%,P=1.00)和心肌梗死发生率(0%比4.8%,P=0.30)比较均无统计学差异,两组均无支架内血栓和大出血发生,轻微出血比例无统计学差异。由此看来,DCB术后用DES代替BMS补救治疗是安全有效的。


小结


    近些年来,虽然不断有研究表明,单纯DCB治疗冠状动脉de novo病变与目前的DES具有类似的安全性和有效性,但这些研究多为回顾性或观察性、小规模、单中心的经验,尚缺乏将DCB与新一代DES进行多中心随机对照的大规模研究结果。随着BASKET-SMALL 2[13]研究"DCB治疗冠状动脉小血管de novo病变不劣于DES"结果的公布,DCB在实现真正的"介入无置入"的道路上又前进了一大步,并为后续治疗de novo病变的研究奠定了坚实的基础。



     参考文献

[1] Liistro F, Porto I, Angioli P, et al. Elutax paclitaxel-eluting balloon followed by bare-metal stent compared with Xience V drug-eluting stent in the treatment of de novo coronary stenosis: a randomized trial[J]. Am Heart J, 2013, 166(5): 920-926.
[2] Waksman R, Serra A, Loh JP, et al. Drug-coated balloons for de novo coronary lesions: results from the Valentines Ⅱ trial[J]. EuroIntervention, 2013, 9(5): 613-619.
[3] Yu X, Ji F, Xu F, et al. Treatment of large de novo coronary lesions with paclitaxel-coated balloon only: results from a Chinese institute[J]. Clin Res Cardiol, 2019, 108(3): 234-243.
[4] Poemer TC, Otto S, Janiak F, et al. A prospective randomized study using optical coherence tomography to asses endothelial coverage and neointimal proliferation at 6 months after implantation of a coronary everolimus-eluting stent compared with a bare metal stent postdilated with a paclitaxel-eluting balloon (OCTOPUS trial)[J]. JACC, 2012, 59(Suppl A): E281.
[5] Ann SH, Her AY, Singh GB, et al. Serial Morphological and Functional Assessment of the Paclitaxel-coated Balloon for de Novo Lesions[J]. Rev Esp Cardiol, 2016, 69(11): 1026-1032.
[6] Liu Y, Zhang YJ, Deng LX, et al. 12-Month clinical results of drug-coated balloons for de novo coronary lesion in vessels exceeding 3.0 mm[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2019, 35(4): 579-586.
[7] 邱竞,韩战营,王玺,等. 药物包被球囊治疗冠状动脉大血管原位病变的疗效观察[J]. 中华心血管病杂志,2019, 47(6): 452-456.
[8] Costopoulos C, Latib A, Naganuma T, et al. The role of drug-eluting balloons alone or in combination with drug-eluting stents in the treatment of de novo diffuse coronary disease[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6(11): 1153-1159.
[9] Venetsanos D, Lawesson SS, Panayi G, et al. Long-term efficacy of drug coated balloons compared with new generation drug-eluting stents for the treatment of de novo coronary artery lesions[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2018, 92(5): E317-E326.
[10] Nishiyama N, Komatsu T, Kuroyanagi T, et al. Clinical value of drug-coated balloon angioplasty for de novo lesions in patients with coronary artery disease[J]. Int J Cardiol, 2016, 222: 113-118.
[11] Ong PJL, Kubo T, Watson TJ, et al. Angiographic, optical coherence tomography and histology findings from combination of a drug-coated balloon with an everolimus-eluting stent in a porcine model[J]. Int J Cardiol, 2016, 223: 665-668.
[12] Mok KH, Wickramarachchi U, Watson T, et al. Safety of bailout stenting after paclitaxel-coated balloon angioplasty[J]. Herz, 2017, 42(7): 684-689.
[13] Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial[J]. Lancet, 2018, 392(10150): 849-856.

本文来源

季福绥. 药物涂层球囊在冠状动脉原发病变介入治疗中的应用[J]. 中国心血管杂志, 2020, 25(2): 104-107. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.02.002.




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