精彩纷呈的中国结构周2020已经结束。本届结构周取得很大成功，各项数据达到空前的高度。最佳病例赛是本届结构周新设计的栏目，这个形式一方面可以通过再复盘使得更多人了解术者的风采，另一方面激发了转播中心的热情。术者或更精心准备病例，或更好的展现手术技巧，使得手术转播质量明显提升。本届瓣膜类共入围了28例最佳病例，这些病例都非常精彩。限于时间限制，大会组委会挑选了其中6例在9月19日的最佳病例展示环节进行10分钟的展示，另外留了半小时给其他病例自由展示，申请奖项。在展示环节中6个病例，有5个最终获得最佳病例一等奖。在自由申请环节，有1个病例获得最佳病例一等奖。可以说，这些病例浓缩了本届结构周手术转播的精华，本文对这些病例亮点进行介绍：

病例1-- 虚虚实实：流出道漂移物、脑保护下的TAVI （最具故事奖）

该病例由浙二医院王建安教授团队完成，刘先宝教授代团队汇报。该病例一波三折、虚虚实实，颇具故事性。患者为87岁的老年主动脉瓣狭窄患者，超声和CT均显示左室流出道内飘带样物体（性质不明），不少专家建议不要做TAVI，理由是发生脑卒中的风险高。王建安教授团队经过讨论后，决定联合神经内科的裘敏建主任在脑保护下给患者做TAVI。患者从双侧桡动脉分别在左右颈动脉放置脑保护装置，小心翼翼在不干扰脑保护装置情况下将输送系统通过主动脉弓进行瓣膜释放。成功瓣膜释放后，回撤脑保护装置，体外检查脑保护伞并未发现异物（图2），超声显示左心室流出道漂移物仍然存在。此时，手术转播已经结束，但故事的精彩仍在继续。患者血压降低到术前水平98/28mmHg，超声检查显示存在中度瓣周漏。团队对该结果不满意，遂再次植入瓣中瓣（此时已拔出脑保护装置）。患者瓣周漏明显减少，血压上升。超声检查显示左心室流出道漂移物仍存在。术后患者未出现脑卒中相关表现。但头颅MRI检查仍发现少许新鲜的细小梗塞灶。该病例过程反反复复，结果虚虚实实，令人回味无穷！

图1 超声显示左心室流出道漂移物

该病例由阜外医院吴永健教授团队完成，宋光远教授代团队汇报。该病例为78岁女性，诊断为重度主动脉瓣狭窄、房颤。术前LVEF值为65%。CT显示左冠窦窄小，左冠高度只有6.3mm，瓣叶明显高过冠脉高度（图3）。为了再次确认患者冠脉堵塞风险，使用3D打印模型，在体外使用球囊扩张模拟冠脉风险，结果显示，冠脉未被完全闭塞。术中22mm球囊预扩张同时造影显示左冠状动脉未显影，遂经右桡动脉行左冠脉保护，预先埋置4.5*24 mm冠脉支架于左前降支内。装载24mmVitaFlow进行释放，在瓣膜释放一半左右，患者出现血压降低，心电图ST段压低，造影显示左冠状动脉显影欠清，遂在半释放状态，将埋置在左前降支的冠脉支架拉回到左主干、并突出到左冠窦进行释放（图4），再完全释放瓣膜。最终造影显示，左冠脉通畅，瓣膜位置良好，轻微瓣周漏（图5）。该病例挑战性高，手术过程惊险，在直播这种高度紧张情况下术者仍能沉着应对，并且术者处理对该类病例有启示意义，令在场评委叹服！

图3  左冠高度6.3mm

图4 瓣膜支架半打开情况下释放冠脉支架

图5  最终结果显示左冠通畅

病例3--步履维艰：自创大鞘导丝锚定技术成功PPVI（最具挑战奖）

该病例由中山医院周达新教授团队完成，潘文志教授代团队汇报。患者是一名50岁男性，法洛四联症外科术后伴发肺动脉瓣反流患者，适合行经皮肺动脉瓣植入术（PPVI）。此类手术最大的难点在于输送系统的跨瓣，即将装载着人工瓣膜的输送系统送到肺动脉干处。患者右房室常极度扩张、心脏严重转位，右室流入道与流出道成角较大，右室流出道常伴钙化和局部狭窄，再加上人工瓣膜输送导管粗、硬（本例24F）通过性差，使得有时输送系统到位非常困难。本例患者术中输送系统的跨瓣非常困难，反复操作仍寸步难行（图6）。采用主持嘉宾林逸贤教授提出在辅路放置Luderquist导丝拉直心脏的策略，输送系统仍举步维艰（图7）。接着，团队采取了沿着辅路的Luderquist导丝内放入14F鞘管进一步将心脏拉直的方法也以失败告终。急则生智，周达新教授想出了从14F鞘管内送入圈套器，将主路的Luderquist加硬导丝圈套锚定，在输送瓣膜的同时，将通过圈套器锚定了加硬导丝的14F鞘管推向远端加强了加硬导丝的支撑，输送系统最终跨瓣（图8）。该病例输送系统的输送可谓步履维艰，异常挑战，手术足足做了3个多小时。该手术采用的大鞘导丝锚定技术在国内外均未见报道。在场评委、国内PPVI的著名专家冯沅教授表示他也未听说过这样技术，该技术输送系统跨瓣效率非常高，并提议该技术命名为“并行导丝锁定牵引技术”。周达新教授表示，该技术不单单可在PPVI领域可以应用，其他介入手术中也可以应用。

图6  输送系统难以跨瓣

图7 采用双导丝技术输送系统仍难以跨瓣

图8. 采用大鞘导丝锚定技术成功跨瓣

病例4--中流击水 ：纯反流、四叶瓣的TAVI（最富教育意义奖）

该病例由广东省人民医院罗建方教授团队完成，李捷教授代团队汇报。患者72岁男性，被诊断为重度主动脉瓣反流，四叶主动脉瓣。左心室舒张末内径60mm，LVEF 56%。患者CT图见（图9），瓣环周长88mm，左心室流出道周长84.5mm，窦管结合部周长99.9mm，四叶瓣。选择32mm Venus-A，180bpm下，匀速平稳释放瓣膜，术后造影显示，瓣膜位置完美，无瓣周漏（图10）。目前国内外经验显示，经股动脉使用自膨胀瓣膜对主动脉瓣反流患者行TAVI是可行的，但必须严格选择合适的患者。在场的评委苏晞教授点评：该例患者病例选择标准严格，手术操作一气呵成，非常有借鉴意义；特别是，主动脉瓣反流的TAVR有一定挑战，该病例使用大瓣膜增加手术难度，同时该例患者合并了罕见的四叶式主动脉瓣畸形，更显出团队丰富的经验。

图9. 四叶瓣、纯反流患者的CTA

图10  患者瓣膜释放后造影

病例5--步步为营：极重度狭窄、严重钙化、冠脉高危的TAVR（最大黑马奖）

该病例由福建协和医院陈良龙教授团队完成，方军教授代团队汇报。女性，74岁，严重虚弱状态，重度主动脉瓣狭窄患者，LVEF 40.2%，平均跨瓣压差高达86mmHg。CT显示左右冠脉偏低，瓣叶冗长，冠脉风险偏高，同时瓣叶严重钙化（图11）。患者手术过颇为曲折。开始跨瓣困难，反复交换导管导丝，最后使用AL1指引管+直头导丝的反端突破瓣膜将导管送入左心室。接着，出现扩张球囊（图12）难以通过瓣口情况，术者使用6mm*12cm的外周球囊预扩后艰难送入扩张球囊。20mm球囊极具费力的扩起后右冠有显影，但23mm球囊扩起右冠无显影，血压下降。术者最终选择植入23mm的Venus-A ，23mm球囊后扩张两次，轻度瓣周漏。在场评委罗建方教授点评：该病例心功能差、瓣膜极度钙化、瓣口极其狭窄同时存在冠脉风险，作为在全国开展TAVI相对较晚的中心，该团队一步步扎实的推进，逐步解决术中遇到的困难和挑战，显现出极大的黑马气质！

图11. 病例5患者术前CT

图12. 使用外周球囊艰难扩张瓣口

病例6--通宵达旦：准备10余小时的TAVI（最佳奉献奖）

在自由汇报申请的环节，来自安贞医院的刘巍教授和张海波教授各自汇报了一例精彩的入围病例。他们分享手术之外的故事也异常精彩。由于疫情关系，安贞医院手术室的管控严格，转播人员和工程师不能进入手术。因此，安贞医院的周玉杰教授团队，自己完成了手术转播的布线、机器安装、设备测试、术中信号连接切换，以及瓣膜清洗安装等工作，为中国结构周转播了3个病例，有两天在手术室工作到凌晨1点。大会执行主席吴永健及周达新教授向周玉杰教授团队对结构周支持表示感谢，称赞安贞医院团队已成了全能选手，并同意授予最佳奉献奖。

图 13. 周玉杰教授团队手术转播中