作者：杨志强 王志坚  首都医科大学附属北京安贞医院

2020年10月，在美国TCT会议上公布了前瞻随机对照研究PROSPECT ABSORB的结果，显示在对血流无受限的冠状动脉的易损斑块进行冠状动脉介入治疗（PCI）可显著增加患者远期随访的的最小管腔面积（MLA），并且有可能降低远期的MACE风险。

现状概述

      急性冠状动脉综合征（ACS）最常见的原因是富含脂质的冠状动脉粥样斑块的破裂和血栓的形成。很多时候易损斑块在血管造影上仅表现为轻度狭窄病变，但通过腔内影像学可发现薄的纤维帽的动脉粥样硬化斑块（TCFA）的存在，这类患者尽管管腔狭窄程度不重，但同样面临不良事件的风险，包括心肌梗死和心源性死亡。

易损斑块可以通过冠状动脉血管内超声（IVUS）、近红外光谱（NIRS）、光学相干断层扫描（OCT）等成像技术来识别。然而对于此类患者，通过介入治疗能否降低不良心血管事件的风险、改善患者的临床预后仍不明确。PROSPECT ABSORB试验即验证了植入生物可降解支架（BVS）能否使血流无受限的易损斑块的患者获益。

PROSPECT ABSORB研究简介

     PROSPECT ABSORB是一项多中心、单盲、随机对照试验，探讨了对无血流受限的易损斑块进行PCI治疗对预后的影响。其为前瞻随机对照试验PROSPECT II的一部分。PROSPECT II研究入选了898名近期心肌梗死成功行PCI的患者，所有患者均接受了三支血管的血管内超声（IVUS）+近红外光谱（NIRS）血管成像检查。根据入选标准，182名患者非罪犯病变处存在至少一个无血流受限且斑块负荷≥65%的病变，将其随机分为BVS+指南指导的药物治疗（GDMT）组和单纯GDMT组。

研究的主要有效性终点为随访25个月时IVUS测得的最小管腔面积（MLA），主要安全性终点为随访24个月时的靶病变失败率（TLF，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死以及靶病变血运重建等）。次要有效性终点为主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡，MI，不稳定性心绞痛或心绞痛恶化）。

该研究从15家中心累计纳入182名患者，其中BVS+GDMT组93名，GDMT组89名，167（91.8%）名患者在25个月时完成血管造影随访，平均随访4.1年。最后满足IVUS随访的患者共有156（85.7%）名，其中BVS+GDMT组84名，GDMT组72名。

从主要影像学有效性终点来看，随访25个月时BVS+GDMT组的MLA值从最初的3.2mm2增加至6.9mm2，而对照组无明显变化。随访25个月时BVS+GDMT组的MLA值，不管是原始部位还是整个病变段（包括病变两端5mm），均显著大于GDMT组（原始部位的MLA：6.9±2.6 vs. 3.0±1.0，P<0.0001；全病变段MLA：5.2±1.8 vs 2.9±0.9，P<0.0001）（图1）。

图1、主要有效性终点。

从临床主要安全性终点来看，随访24个月时BVS+GDMT组与GDMT组TLF发生率相似（4.3% vs. 4.5%，P=0.96）（图2）。尽管二者的次要有效性终点无统计学差异，但BVS+GDMT组仅4.3%的患者发生了MACE事件，而GDMT组该比例则高达10.7%（OR=0.38，95%CI 0.11-1.30，P=0.12）（图3）。

图2、主要安全性终点。

图3、次要有效性终点。

精点之声

       易损斑块通常被认为是不良心血管事件的先兆，其导致心血管事件的风险超过稳定性斑块的2倍。但对于造影上显示狭窄程度不重的易损斑块，相信目前大部分医生会首先选择强化药物治疗，尤其是通过强化他汀或最新的PCSK9抑制剂加强低密度脂蛋白的控制。本研究为此类患者的治疗开辟了另外一条途径。研究提示在此类斑块负荷较大和脂质含量丰富，但血管造影提示狭窄程度较轻且无血流受限的冠状动脉病变中，预防性置入BVS是安全的，且可能会降低患者的远期MACE风险。

但以下几点值得注意：

首先，本研究的样本量相对较小，主要终点设计为影像学的连续变量观察指标，对TLF和MACE等临床事件的检验效能严重不足，因此如果要得出令人信服的确切结论，有必要进行更大样本量的随机对照试验。

其次，本研究应用的只是第一代BVS，并不能得出支架置入治疗使斑块更稳定的结论，金属药物洗脱支架能否也在易损斑块的治疗中使患者获益值得进一步探讨。

第三，调脂治疗，尤其是低密度脂蛋白（LDL）的控制对于稳定易损斑块尤其重要。该研究并未应用PCSK9抑制剂，也未提供两组患者的LDL情况。BVS相比强化降脂治疗的经济效益比如何，这一点值得研究。BVS主要应用于含脂质较丰富的易损斑块，BVS在重塑管腔的基础上稳定斑块并抑制内膜过度增生，但植入BVS花费高昂；而新一代降脂药PSCK9抑制剂可以将患者的血脂水平将至更低水平，从而发挥稳定斑块、减少不良事件的作用，但此类药物也价格昂贵。因此，加用PCSK9抑制剂与植入BVS哪种治疗手段更具经济效益比值得思考。

专家简介

王志坚

首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师，教授，硕士研究生导师，医学博士（MD）、心血管病学博士后、流行病学硕士（MSc），北京市“冠心病精准治疗”重点实验室学科带头人。美国心脏病学会会员（FACC），中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员，中国老年医学会青委会副主任委员，中国医师协会心血管疾病与代谢分会会员，北京心血管疾病防治研究会会员，首都医科大学老年医学系中青委员会委员，《中国误诊学杂志》副主编，《心肺血管病杂志》编委。2014至2016年作为高级访问学者于哈佛医学院访问交流，并取得哈佛公共卫生学院流行病学硕士学位。主要临床方向为冠心病介入治疗及冠心病危险因素控制。主持国家自然科学基金等科研课题多项。以第一或通讯作者发表论著40余篇，其中SCI引用20余篇。主编学术著作《冠状动脉搭桥术后再次血运重建策略》（人民卫生出版社），并参编参译著作多部。