新提出的功能性二尖瓣反流（FMR）概念， 综合考虑左室舒张末期容积对EROA的影响，根据二尖瓣反流的严重程度是否与左室舒张末期容积（LVEDV）“成比例”或“不成比例”，对有意义的左心室疾病患者进行分类。一般来说，成比例的FMR反流严重程度与左心室扩张密切相关，其治疗重点在于优化药物治疗等基于指南的心衰治疗，改善心功能，实现左心室重构逆转；不成比例的FMR反流严重程度与左心室扩张不成比例，这些患者在充分药物治疗基础上结合二尖瓣钳夹术效果更好。

近日发表在《欧洲介入杂志》（EuroIntervention）上的一项研究，在接受经导管缘对缘二尖瓣修复（TMVr）的患者中，考察了超声心动图参数评估FMR严重程度和左心室尺寸（包括成比例FMR与不成比例FMR）的预后作用。研究显示，二尖瓣夹置入患者的超声心动图参数可能没有独立的预后价值。

研究简介

     研究者分析了三个中心137例接受二尖瓣夹置入的FMR患者。患者平均年龄为70±10岁，男性占80％，大多数患有NYHA III级或IV级心衰症状。根据有效反流口面积（EROA）与LVEDV之比的中值，研究者将FMR分为成比例组或不成比例组。主要终点是2年随访中心血管死亡和心衰住院的复合。

研究受试者的EuroSCORE II评分中值为5.7％，除NYHA分级更高以及预期EROA更高和LVEDV更低外，不成比例组与成比例组相比未观察到差异。两组间置入二尖瓣夹的数量、设备成功率和手术成功率相似。与EROA≤0.42cm2的患者相比，EROA>0.42 cm2的患者在30天时残余二尖瓣反流（MR）更为常见（81.3％vs 58％；p = 0.004）。主要终点的相对风险独立于任何超声心动图参数，包括不成比例FMR的存在。临床事件的唯一独立预测因子是EuroSCORE II评分> 8％，NYHA分级和30天残余MR> 1+。

OAPT研究 、 MITRA-FR 研究和本研究患者的EROA和LVEDV情况

研究表明，二尖瓣夹置入患者的超声心动图参数（包括EROA / LVEDV比）没有独立的预后价值。手术风险较高、晚期症状和MR降低不理想会增加2年期临床事件的相对风险。

专家观点

     美国贝勒大学医疗中心Paul Grayburn博士和Anna Sannino博士在随刊社论中表示，虽然都是针对FMR的TMVr的随机临床研究，但MITRA-FR研究和COAPT研究报告的结果截然不同。假设这一差异在很大程度上归因于两个研究纳入的人群不同，COAPT患者大多平均EROA较大，LVEDV较小，为不成比例严重MR。相反，MITRA-FR招募的主要是成比例严重MR患者，其EROA较小而LVEDV较大。

成比例和不成比例的严重MR患者示意图

这项最新研究纳入了2008-2016年在三个中心报告的137例MR患者的TMVr结果。研究显示，TMVr后不成比例与成比例的FMR在死亡和心衰住院方面无差异。这些结果与纳入1000多人的欧洲注册研究一致。

该研究数据表面上可被解释为不成比例的严重MR不能预测对TMVr的应答。但是必须指出，该研究无法确定对TMVr的应答是因为缺少仅接受心衰药物治疗的对照组。FMR能对神经激素拮抗剂产生应答，从而提高心衰患者的生存率。在这项研究中，患者在TMVr前接受了最佳药物治疗，因此研究选择的是尽管接受药物治疗但仍继续出现症状的严重FMR患者。该研究纳入的患者与COAPT患者相似，均以不成比例的严重FMR（该研究为78%）为主。由于FMR继发于左心室功能障碍，因此死亡和/或心衰住院可能主要由FMR本身、潜在的左心室功能障碍或两者的结合来驱动。

通过先行最佳药物治疗并重新评估FMR的严重程度和左心室功能，可将TMVr靶向合适的患者。根据单中心报告和COAPT研究数据，这类患者主要为不成比例的严重FMR患者，他们的药物治疗结局较差；也可能包括一小部分成比例的严重FMR患者，他们对药物治疗无应答可能是由于左心室逆向重塑受限、对神经激素拮抗剂的目标剂量不耐受或其他不明原因。坏消息是心血管医师仍需改善包括FMR在内的心衰患者的药物使用，好消息是功能FMR患者或可从TMVr中获益。

参考文献：1、Marianna Adamo，Dario S. Cani，et al. Impact of disproportionate secondary mitral regurgitation in patients undergoing edge-to-edge percutaneous mitral valve repair. EuroIntervention. DOI: 10.4244/EIJ-D-19-01114

2、Paul A. Grayburn，Anna Sannino. Patient selection for transcatheter edge-to-edge mitral valve repair for severe functional mitral regurgitation. EuroIntervention. DOI: 10.4244/EIJV16I5A67