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【冠心病】体外膜肺氧合联合急诊经皮冠状动脉介入治疗抢救急性心肌梗死后心脏骤停的效果

发布于:2016-11-15 11:41    

  本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(07): 570-576

作者:黄雷 刘迎午 李彤 胡晓旻 段大为 吴鹏 彭文近 稂与恒


摘要


目的

  探讨体外膜肺氧合(ECMO)联合急诊经皮冠状动脉介入治疗抢救急性心肌梗死后心脏骤停患者的效果。



方法
  回顾性分析天津市第三中心医院心脏中心2010年1月至2015年1月传统心肺复苏无效后接受ECMO和急诊经皮冠状动脉介入治疗的20例急性心肌梗死后心脏骤停患者的临床资料。患者年龄(58.8±13.9)岁,其中男性17例。根据是否停用ECMO,将患者分为撤机成功组(8例)和撤机失败组(12例);根据患者是否院内死亡,将患者分为存活组(6例)和死亡组(14例)。成功撤机和存活出院的相关因素分析采用Spearman相关分析。



结果

  (1)传统心肺复苏时间为(46.7±22.2)min,使用ECMO时间为(102.3±66.6)h,自主心跳恢复率为100%(20/20)。(2)与撤机失败组比较,撤机成功组传统心肺复苏时间较短[(35.1±11.8)min比(54.4±24.5)min,P<0.05],心脏监护病房(CCU)住院时间也较长[(20.5±12.3)d比(4.3±4.0)d,P<0.05]。罪犯血管的分布两组间差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关分析显示,罪犯血管(左前降支r=-0.612,P<0.01;右冠状动脉r=0.612, P<0.01)、CCU住院时间(r=0.784,P<0.01)与成功撤机相关。(3)与死亡组比较,存活组传统心肺复苏时间较短[(29.2±4.9)min比(51.0±24.5)min,P<0.01]、ECMO撤机比例较高(6/6比2/14,P<0.01)、CCU住院时间较长[16.0(9.5,37.8) d比3.0(2.0,11.0) d,P<0.01]、ECMO辅助后48 h平均动脉压较高[(87.9±19.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(63.7±18.6)mmHg,P<0.05]、动脉乳酸水平较低[(1.74±0.85) mmol/L比(6.41±5.65)mmol/L,P<0.05]。罪犯血管的分布两组间差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关分析显示,罪犯血管为右冠状动脉(r=0.491, P<0.05)、CCU住院时间(r=0.609,P<0.01)、成功撤除ECMO(r=0.802, P<0.01)、48 h平均动脉压(r=0.558,P<0.05)与存活出院呈正相关。




结论

  ECMO联合急诊经皮冠状动脉介入治疗是治疗急性心肌梗死后心脏骤停的一种有效手段。


 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是发达国家居民猝死的首要原因,患者预后不佳[1]。随机对照试验证实,急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是改善AMI患者结局的有效措施[2]。然而,AMI后发生心脏骤停的危重患者在罪犯血管未开通前实施传统心肺复苏,很难恢复自主循环。即使成功恢复自主循环,PCI操作也可能会引起血液动力学恶化,导致反复心脏骤停[3]。目前这一特殊人群接受再血管化治疗能否获益,目前尚不明确[4]。


  体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)也称为体外心肺复苏,是一种能提供接近全部心排量的体外呼吸循环辅助装置,可于床旁经皮穿刺血管而快速置入,可作为心脏骤停后传统心肺复苏无效的替代抢救措施。这种体外生命支持模式能在AMI患者丧失自主呼吸循环功能时提供充足的脏器血流灌注和气体交换,提高电除颤成功率,并能防止复苏后再次心脏骤停,为介入治疗创造条件[5]。Kagawa等[4]报道,患者在体外心肺复苏后,即使在未恢复自主心跳时实施PCI,也可获得满意的存活率和神经系统结局。国内采用ECMO联合急诊PCI抢救AMI合并心脏骤停的报道不多[6]。本研究回顾性分析传统心肺复苏无效后接受ECMO和急诊PCI的AMI病例,探讨该治疗方式的效果。



资料与方法


1.研究对象:

  回顾性分析天津市第三中心医院心脏中心2010年1月至2015年1月传统心肺复苏无效后接受ECMO和急诊PCI的20例AMI后心脏骤停患者的临床资料。患者年龄31~77岁,平均(58.8±13.9)岁,其中男性17例。

  患者的入选标准包括:传统心肺复苏前心脏骤停时间<5 min;传统心肺复苏10 min内无法恢复自主循环。排除标准包括:非冠状动脉粥样病变引起的急性心肌梗死;传统心肺复苏后恢复自主循环,因心原性休克而使用ECMO;心脏骤停时间≥5 min或传统心肺复苏时间>90 min;存在ECMO禁忌证。所有纳入患者在实施ECMO前均由家属签署知情同意书。

  AMI的诊断参考第3次全球定义标准[7]。所有患者均经心电图或血液动力学监测证实出现心脏骤停(包括心室颤动、无脉电活动和心脏停搏)[8]。传统心肺复苏包括持续胸外按压、使用肾上腺素和阿托品等心肺复苏药物、气管插管后呼吸机辅助呼吸和反复多次电除颤。

2.试验分组:

  根据是否停用ECMO,将患者分为撤机成功组(8例)和撤机失败组(12例);根据患者是否院内死亡,将患者分为存活组(6例)和死亡组(14例)。

3.救治流程:

  AMI患者发生心脏骤停后的救治流程见图1。



4.ECMO的应用:

  ECMO(美国Medtronic公司)的物品准备包括:成人ECMO套包;Medtronic 560型离心泵;Medtronic插管(股动脉为15~17 F,股静脉为19~21 F);预充液(人工代血浆或白蛋白+平衡盐);普通肝素。

  ECMO均采用静脉-动脉辅助模式。插管前10 min经静脉给予0.5 mg/kg肝素。股动脉插管深度为插管侧孔后5~8cm,股静脉插管深度为插管侧孔后30~40 cm。下肢血运不良时,安装侧路循环。管路预充液为人工胶体1 000 ml,每500 ml人工胶体加肝素5 mg。

  ECMO初始流速一般为4.0~5.0 L/min。PCI后待血液动力学指标稳定,逐渐减少血管活性药物用量,并维持预设治疗目标。采用压力控制机械通气,根据右桡动脉的血气分析结果调整呼吸机和ECMO参数。患者意识恢复前采取浅低温(33~34 ℃)、甘油果糖及襻利尿剂,以减轻脑水肿。必要时补充浓缩红细胞、凝血因子和白蛋白,使血红蛋白达到120~140 g/L,血小板>75×109/L,白蛋白>30 g/L。ECMO辅助期间每日行超声心动图,评价患者的心功能变化。

  在使用低剂量正性肌力药物情况下,若患者血液动力学稳定、氧合指数>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、超声心动图提示左心功能改善,可逐步降低ECMO流量。流速1.0~1.5 L/min持续6 h以上血液动力学仍稳定,且混合静脉血氧饱和度>70%,可考虑撤除ECMO。撤机失败指未能达到撤机要求而被迫撤机;患者未撤机,但最终死亡;撤机后患者病情再次恶化,存活时间未超过48 h。

5.ECMO复苏成功后的急诊PCI:

  ECMO复苏成功指启用ECMO后,患者恢复自主心跳[8]。ECMO复苏成功后,立即行冠状动脉造影。术前经鼻胃管予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。穿刺成功后经鞘管补充肝素2 000 U,冠状动脉造影明确罪犯血管后再补充肝素6 000~8 000 U,然后行梗死相关动脉的介入治疗。PCI成功定义为冠状动脉的残存狭窄<20%、罪犯血管血流为TIMI 3级。术后继续应用ECMO,可同时应用主动脉内球囊反搏或持续床旁血液滤过进行多器官支持。采用SYNTAX评分系统评价冠状动脉病变的复杂程度[9]。

6.神经系统结局:

  采用大脑功能分级(cerebral performance classification, CPC)评分评价神经系统结局,神经功能良好指CPC评分为1分(良好)或2分(轻度障碍)。

7.统计学分析:

  采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验;正态分布的计量资料以±s表示,两组间的比较方差齐时采用t检验,方差不齐时采用t'检验;偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,两组间的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以构成比表示,各组间的比较采用Fisher确切概率法。成功撤机和存活出院的相关因素分析采用Spearman相关分析。采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。



结果


1.一般情况:

  合并原发性高血压、2型糖尿病和陈旧性心肌梗死病史的AMI患者分别为9、6和7例。传统心肺复苏时间为(46.7±22.2)min。院内心脏骤停19例,院外心脏骤停1例。使用ECMO场所分别为急诊抢救室8例、心脏监护病房(CCU)9例和心脏导管室3例。发病时心律表现为心室颤动16例、无脉电活动3例和心脏停搏1例。ECMO复苏成功率为100%(20/20),除2例下壁心肌梗死患者复苏后为三度房室传导阻滞外,其他患者均恢复为窦性心律。

2.急诊PCI及应用ECMO情况:

  20例患者复苏后均接受冠状动脉造影,结果显示左主干合并三支病变6例、单纯左主干病变4例、单纯三支病变6例、双支病变4例。罪犯血管为左前降支9例、左回旋支1例、右冠状动脉4例、左主干4例、左前降支和右冠状动脉双支闭塞2例。SYNTAX评分为(30.5±9.0)分。就诊至球囊扩张时间为(116.2±32.4)min。除1例患者血管再通,血流恢复至TIMI 3级而未予干预外,其余19例患者全部实施PCI,包括经皮冠状动脉腔内成形术12例和支架术7例。应用ECMO时间为(102.3±66.6) h,机械通气时间为45.5(9.5,74.3)h。CCU住院时间为(10.8±11.5)d。在存活出院的6例患者中,神经功能良好共5例。发生例数居前两位的ECMO相关并发症分别为缺血缺氧性脑病(15例)和凝血系统功能障碍(12例)。撤除ECMO后死亡患者2例,死因分别为脓毒性休克和多脏器功能衰竭。

3.撤机成功组与撤机失败组的临床资料比较(表1):



  与撤机失败组比较,撤机成功组传统心肺复苏时间(P<0.05)较短,而CCU住院时间(P<0.01)较长。罪犯血管的分布两组间差异有统计学意义(P<0.05)。


  Spearman相关分析显示,罪犯血管(左前降支r=-0.612, P<0.01;右冠状动脉r=0.612, P<0.01)、CCU住院时间(r=0.784,P<0.01)与成功撤机相关。传统心肺复苏时间与成功撤机无相关性(r=-0.373, P>0.05)。

4.存活组与死亡组的临床资料比较:

  存活组和死亡组的临床资料比较见表2,ECMO复苏后72 h内两组的临床资料比较见表3。与死亡组比较,存活组传统心肺复苏时间较短、ECMO撤机比例较高、CCU住院时间较长、ECMO辅助后48 h平均动脉压较高、动脉血乳酸水平较低(P<0.01或0.05)。罪犯血管的分布两组间差异有统计学意义(P<0.05)。


Spearman相关分析显示,罪犯血管为右冠状动脉(r=0.491, P<0.05)、CCU住院时间(r=0.609,P<0.01)、成功撤除ECMO(r=0.802, P<0.01)、48 h平均动脉压(r=0.558,P<0.05)与存活出院呈正相关,而传统心肺复苏时间(r=-0.218)罪犯血管为左前降支(r=-0.436)、48 h动脉血乳酸水平(r=-0.382)与存活出院无相关性(P均>0.05)。


讨论



 AMI后心脏骤停患者复苏成功后早期接受再血管化治疗与更高的存活率及更好的神经系统功能独立相关[3,10,11,12]。但传统闭式胸外按压无法提供有效的冠状动脉灌注压,自主循环恢复的成功率仅为30%[13]。ECMO可在心肺功能衰竭时迅速恢复血流灌注和气体交换、增加成功除颤率,并可防止复苏后再次心脏骤停,其复苏成功率及神经功能良好生存率均显著高于传统心肺复苏[14,15]。美国心脏协会(AHA)指南推荐,对于循环停止时间短、病因可逆或符合心脏移植指征的患者,可考虑ECMO治疗(Ⅱb,C类证据)[16]。

  本研究的AMI患者均在传统心肺复苏后无法恢复自主循环,如不采取ECMO治疗,预后极差。本中心组建的ECMO团队能做到"24 h×7 d"的快速响应,同时借助我院的AMI绿色通道,获得了良好的初期结果(传统心肺复苏平均时间为46.7 min,ECMO复苏成功率为100%,复苏后均成功实施急诊PCI,ECMO成功撤机率为40%,存活出院率为30%),与国外文献的报道相似[5,10,17,18,19,20]。韩国报道的ECMO救治院内心脏骤停的良好神经功能存活出院率为35%[21],但其病因为急性冠状动脉综合征的比例仅占48.2%,而此类患者在所有ECMO复苏的适应证中预后最差[5]。其复苏场所也以重症监护病房(ICU)为主(48.2%),急诊室复苏仅占20.5%。此外,在适应证的把握上,本研究严格限定接受ECMO治疗的患者必须为传统心肺复苏无效且在传统心肺复苏过程中实施插管。加拿大报道的ECMO复苏存活出院率为45.4%[22],但纳入了经传统心肺复苏恢复自主循环、仅因低心排综合征或血液动力学恶化而接受ECMO治疗的患者,从严格意义上讲,其并不属ECMO复苏的范畴。

  ECMO的开展需要高度专业化的团队和设备,增加了医疗资源的消耗,因此寻找有助于判断患者预后的早期临床指标非常重要。除了坚持积极的冠状动脉再血管化治疗外,本研究结果还表明,患者存活出院与传统心肺复苏时间、罪犯血管分布、辅助后48 h的平均动脉压、动脉血乳酸水平、成功撤除ECMO相关。

  ECMO复苏后成功实施急诊PCI是改善预后的一项重要治疗措施[1,3,11,13]。Shin等[23]发现急诊冠状动脉造影和成功PCI是院内生存率的独立相关因素,而延迟冠状动脉造影则与院内病死率独立相关。因此,复苏成功后只要无抗凝绝对禁忌证,均应考虑急诊PCI。

  传统心肺复苏时间是独立于病因的影响复苏成功率及远期生存率的一项重要指标[19,24,25]。国外多项研究表明,传统心肺复苏时间达到30 min时存活率为45%~50%,60 min时为20%~30%[18,21]。多因素分析显示,传统心肺复苏时间<40 min是存活出院的独立预测因子[21,23,26,27]。建立一支快速反应ECMO团队及标准化操作流程可显著缩短ECMO治疗前的低灌注时间[28]。本研究中传统心肺复苏时间最短为20 min,这是因为通常在传统心肺复苏超过5 min未恢复自主循环时才考虑启用ECMO,故传统心肺复苏时间长于国外一些大中心报道的结果,但仍获得了与其相当的ECMO撤机率和存活率[18]。

  AMI导致心肌或循环受累程度也是影响预后的重要因素之一。国外学者发现,合并冠心病[22]、慢性心力衰竭[19]、多支血管病变及左主干受累[19]、较高肌钙蛋白水平[19]与不良预后相关。本研究也发现,存活组中罪犯血管为右冠状动脉的比例较高、为左前降支的比例较低,可能归因于左前降支闭塞对左心收缩功能影响更大,更容易造成不可逆转的心功能衰竭。本研究表明,与存活组相比,死亡组ECMO辅助后48 h平均动脉压更低、动脉乳酸水平较高。国外文献也报道,复苏后平均动脉压>60 mmHg[23]、压差>24 mmHg[26]和复苏后乳酸清除率[22]是存活出院或改善神经系统结局的独立预测因素。

  长时间复苏后患者发生的严重缺血缺氧性脑病导致长时间院内滞留,也是临床医生关注的问题之一[29,30,31]。本研究表明,CCU住院时间是成功撤除ECMO的相关因素。死亡组患者多因严重神经系统功能损害、多脏器功能衰竭和大出血于住院72 h内死亡或提前撤除ECMO,而成功撤除ECMO与患者存活出院相关,这与近来国外文献报道的结果一致[24,32,33]。

  国内应用ECMO救治心脏骤停尚处于起步阶段。尽管我们对院前院内的救治流程做了诸多改进,但应用ECMO前低灌注时间仍长于国外发达国家水平,使一些本有机会接受ECMO治疗的患者失去抢救机会。完善复苏救治体系,建立ECMO中心与院前急救及周边基层医院的全面协作,有望提高ECMO的有效使用率和救治成功率。此外,本研究为单中心、回顾性研究,样本量少,需进一步扩大样本量和随访时间对结果进行验证。


  利益冲突 无


参考文献略


来源:转载自《中华心血管病杂志



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