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温故知新传承发展解读ACC/AHA 2009心衰指南之精粹

发布于:2009-07-01 09:36

温故知新传承发展解读ACC/AHA 2009心衰指南之精粹 ——诺华“ACC/AHA 2009心力衰竭指南解读会议”报道

2009年3月，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）对2005年版《成人慢性心力衰竭（心衰）诊断与治疗指南》进行了更新。经AHA授权，由北京诺华制药有限公司赞助的大型学术活动“ACC/AHA 2009心力衰竭指南解读中国之旅”于2009年5月29-31日分别在上海、广州及北京举行，并在全国二十个城市同步召开了视频会议。该活动邀请指南修订委员会主席杰瑟普（Jessup）教授及委员弗朗西斯（Francis）教授，与国内知名心血管专家诸骏仁教授、高润霖院士、胡大一教授、戚文航教授、黄峻教授、严晓伟教授、徐标教授、许顶立教授等一起，从权威视角为2500余名中国医师解读最新指南，为提高我国心衰诊疗水平起到了积极作用。

图1 心衰分期及各期治疗措施

图2 各期心衰患者生存率比较

表各期心衰患者药物治疗的选择

注：CV Risk: 用于减少未来心血管事件；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病； HF: 心力衰竭；Post MI: 用于心梗后，以减少心梗后心力衰竭或其他心脏事件新知·发展指南建议与时俱进 Jessup教授与Francis教授分别以“急性失代偿性与晚期心衰的治疗”及“射血分数正常及降低的心衰治疗”为题，着重介绍了2009年版心衰指南中的修改与新增建议，新增建议摘录如下。对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和利尿剂在内的最佳治疗后，仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后（Ⅰ类建议，B级证据，简称Ⅰ/B）。对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率（Ⅱa/A）。左室射血分数（LVEF）≤35%，QRS间期≥0.12 s合并房颤者，根据建议接受最佳药物治疗后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级患者，可给予心脏再同步（有或无埋藏式心律转复除颤器）治疗（Ⅱa/B）。对于接受最佳药物治疗后，LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗（Ⅱa/C）。认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和（或）合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控制的依从性不良（Ⅰ/C）。对于已知或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其是存在体循环灌注不足的症状和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建治疗，或能延长患者的生存时间（Ⅱa/C）。温故传承·心衰分期继续沿用 Jessup教授强调，2009年版指南继续沿用了2001年《ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南》的心衰分期方法。该方法根据心衰的发生、发展过程将其分为A、B、C、D四期，每期的特点及治疗重点各异（图1）。 2007年发表在《循环》（Circulation）杂志上的一项流行病学调查显示，心衰A至D期患者的5年生存率依次为97%、95.7%、74.6%及20%（图3），可见无心衰症状的A、B期患者的预后显著优于C、D期患者。因此，心衰分期很大程度上体现了心血管事件链的理念，以及早期干预使患者获益更多的治疗观念。高血压作为心血管事件链的启动阶段，是心衰的主要危险因素。2007年中国心衰诊疗指南指出，约2/3的心衰患者有高血压病史；弗雷明汉（Framingham）心脏研究也表明，91%的新发心衰患者在心衰出现前已患高血压，因此治疗高血压是预防心衰的重要策略。证据·实践 ARB防治心衰有证可循 Francis教授强调，心衰治疗模式已从血流动力学模型转变为神经内分泌模型，肾素-血管紧张素系统（RAS）在心衰各阶段中的重要作用愈加受到重视，包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及ACEI在内的RAS抑制剂在心衰防治中的核心地位进一步被明确。作为临床广泛应用的ARB之一，缬沙坦（代文）拥有的大量循证医学证据支持其用于心衰的防治。 A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病干预高血压、糖尿病等危险因素是心衰A期治疗的重点。一项研究（MARVAL）表明，2型糖尿病伴高血压患者接受缬沙坦或氨氯地平治疗24周后，两组降压疗效相当。一项入选1.3万余例高血压患者的ARB降压疗效荟萃分析也证实，缬沙坦的降压疗效未被其他ARB超越，且呈强剂量依赖性。此外，由于缬沙坦的谷峰比值高，治疗后舒张压及收缩压平滑指数高，充分体现了该药降压的长效性及平稳性。缬沙坦长期降压治疗评估研究(VALUE）表明，与氨氯地平相比，高危高血压患者接受缬沙坦治疗后，新发糖尿病风险显著降低23%。 B期治疗：改善心室重构，预防初发心衰，降低心梗后死亡率一项前瞻性、随机双盲研究表明，缬沙坦治疗8个月与氨氯地平相比，能显著降低左心室重量指数（分别为16%对1.2%）。缬沙坦心衰试验（Val-HeFT）同样证实，与心衰标准治疗相比，缬沙坦显著降低左室舒张期内径，证实该药可有效改善心室重构。 VALUE研究亚组分析显示，与氨氯地平相比，缬沙坦显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%。缬沙坦急性心梗研究（VALIANT）表明，该药治疗24.7个月可显著降低心肌梗死后高危患者的全因死亡率25%。 C期治疗：改善心衰转归 Val-HeFT研究表明，患者在标准抗心衰治疗基础上，加用缬沙坦可降低复合终点事件（全因死亡及发病）发生率13.2%，且心衰住院风险也显著降低了27.5%。总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙能为心衰患者提供全面有效的保护（图3），尤其对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预防心衰发生，是2009年版指南中唯一拥有心衰A、B、C三期治疗指征的ARB。不断更新的指南为心衰诊疗提供了更多指导信息，然而指南与实践毕竟存在差距。因此，深入解读指南，深化心衰分期治疗观念是提高当前心衰诊疗水平的重点，而合理选用有众多循证证据支持的药物必然会为心衰患者带来更多益处。