上海交通大学仁济医院  何奔  沈玲红

　　2007年底，美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及心血管造影和介入协会（SCAI）汇总近两年来新的临床研究成果，对2005年版PCI指南做了较大幅度的更新，本文简述指南更新要点。

　　1．UA/NSTEMI侵入性治疗策略

　　该部分内容主要依据2007年ACC/AHA颁布的UA/NSTEMI治疗指南，强调评估心血管事件风险对决定治疗策略和侵入性治疗需要的重要性。对近年临床研究的荟萃分析结果表明，早期侵入性治疗0对改善长期预后优于早期保守策略，因此指南更新建议无严重合并症、冠脉病变适合PCI术且具有介入治疗特征的患者均应早期PCI治疗（I类推荐，证据水平A）。同时对各级别适应症进行了细化，新增I类推荐：①单或双支冠脉病变伴或不伴前降支近端严重病变，有大面积存活心肌且无创检查提示高危者（证据水平B）；②多支冠脉病变，血管解剖结构适宜，左室功能正常，无糖尿病的患者（证据水平A）；③无严重合并症或禁忌症的顽固性心绞痛、血流动力学不稳定或心电不稳定的患者（证据水平B）。新增IIa类推荐：①单或双支冠脉病变伴或不伴前降支近端严重病变，有中等面积存活心肌且无创检查提示缺血的患者（证据水平B）；②单支冠脉病变伴前降支近端严重病变患者（证据水平B）。

　　虽然以往临床研究对中高危UA/NSTEMI患者行早期侵入性治疗和保守性治疗的证据各半，但最近ICTUS研究结果提示，综合药物治疗下情况稳定的患者也可考虑PCI治疗。据此指南更新将有发生临床事件高风险证据（包括肌钙蛋白阳性），但病情稳定无严重合并症和禁忌症者列为IIb类推荐（证据水平B）。但对单或双支冠脉病变不伴前降支近端严重病变，无缺血症状或无创检查无心肌缺血证据的患者，以及临床稳定，罪犯血管为持续闭塞性病变者，不推荐早期侵入性治疗（证据水平C）。

　　另外，指南更新建议UA/NSTEMI患者行PCI术时常规静脉应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平A）。并指出TIMI、GRACE和PURSUIT危险评分对接受早期侵入性治疗患者1年内死亡和心梗的发生均具有良好预测价值。

　　2．易化PCI策略

　　依据ASSENT-4临床研究结果，指南更新不推荐在全量溶栓治疗后立即行PCI术（证据水平B），但对于出血风险低的高危患者，如不能在90min内行PCI术，可考虑在半量溶栓治疗后行易化PCI治疗（IIb类推荐，证据水平C）。

　　3．补救性PCI策略

　　依据MERLIN和REACT临床研究结果及最近的3项荟萃分析结论，指南更新建议溶栓治疗失败且伴中到大面积心肌缺血风险的心梗患者行补救性PCI治疗（IIa类推荐，证据水平B）。对不符合I类和IIa类适应症的中高危的患者，侵入性治疗的风险和获益尚不能肯定时，建议考虑冠脉造影（IIb类推荐，证据水平C）。已经接受溶栓治疗且存在进一步侵入性治疗禁忌症时，不推荐补救性PCI（III类推荐，证据水平C）。

　　另外，根据OAT试验结果，单或双支冠脉血管完全闭塞的STEMI患者，发病后24h如无症状、血流动力学和心电稳定且无严重缺血证据，不推荐PCI治疗（III类推荐，证据水平B）。

　　4．STEMI的PCI围手术期抗凝治疗

　　STEMI患者PCI围手术期抗凝治疗建议是指南更新中新增加部分。对于在接受抗凝治疗后再行PCI治疗的患者，以下抗凝治疗方案在指南更新中均作为I类推荐：①术前采用普通肝素治疗的患者，可根据是否接受血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗等具体情况，继续静脉注射适量普通肝素来支持手术操作（证据水平C），比伐卢定也可用于此类患者（证据水平C）；②术前采用依诺肝素治疗的患者，如果最近的一次皮下注射在8h 以内，不需要额外再给依诺肝素，如果在8-12h之前，应静脉补充给予依诺肝素0.3mg/kg（证据水平B）；③术前采用磺达肝癸钠治疗的患者，可根据是否接受血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗等具体情况，经静脉补充给予适量具有抗IIa活性的抗凝剂，而不能单独采用磺达肝癸钠进行抗凝治疗（证据水平C）。

　　5．抗血小板治疗

　　指南更新进一步强调抗血小板治疗对接受PCI术患者的必要性和疗程。指南更新指出，所有PCI术后患者，如果没有阿司匹林过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162-325mg，植入裸金属支架（BMS）后至少1个月，植入雷帕霉素洗脱支架（SES）后至少3个月，植入紫杉醇支架（PES）后至少6个月，此后应长期每日口服阿司匹林75-162mg（I类推荐，证据水平B）。如果医生认为患者出血风险较大，可在支架植入后的开始阶段每天口服阿司匹林75-162mg（I类推荐，证据水平C）。PCI术前，应给予氯匹格雷600mg负荷剂量，12-24h内接受过溶栓治疗的患者可考虑给予氯匹格雷300mg负荷剂量（I类推荐，证据水平C）。所有植入DES的患者，如无高出血风险，推荐应用双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯匹格雷）至少12个月以上。植入BMS患者服用氯匹格雷至少1个月，最好持续用药12个月（如患者存在高出血风险，氯匹格雷至少使用2周）。如果在术中才给予氯匹格雷，推荐补充使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa类推荐，证据水平B）。

　　6．其他

　　指南更新建议，在DES植入前，心脏介入医生应与病人讨论并强调强化抗栓治疗的必要性，确保病人具有良好的依从性，能够坚持服用抗栓药物（I类推荐，证据水平B）；近期可能行侵入性操作或外科手术的患者，不能保证连续双联抗血小板治疗12个月，应植入BMS或行球囊成形术后嘱情植入支架（I类推荐，证据水平C）。

　　最后，指南更新再次强调二级预防的重要性，特别是戒烟和减少二手烟暴露的几率，并建议所有心血管疾病患者每年接种流感疫苗。