上海交通大学医学院附属瑞金医院     施仲伟
 

        最近，在欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了2009版ESC《感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南》（下简称“2009版指南”）。

        感染性心内膜炎（IE）并不常见，年发病率约为3~10例/10万人。但ESC在2004年发布心内膜炎指南后的短短几年内就再出新版，主要原因为：①IE的死亡率仍居高不下，值得认真关注；②防治策略有重大修改，需要大力宣传。与旧版相比，2009版指南内容更全面，涵盖了流行病学、病理生理学、预防措施、诊断、预后评估、抗微生物治疗和手术治疗等各个方面，更多采用图表形式来阐述重要内容，因而条理清晰、简单易懂。

        2009版指南中的4大亮点分别是：①提出IE的新分类方法，②强调超声心动图的诊断价值，③鼓励早期手术治疗，④修改抗生素预防策略。

        一、新的分类和定义

        2009版指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出应按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为4类：①左心自体瓣膜IE；②左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后＞1年发生称为晚期人工瓣膜IE）；③右心IE；④器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。

        心内膜炎也可根据感染来源分为社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE。

        有以下1种情况者可认为属于活动性IE：①患者持续发热且血培养多次阳性；②手术时发现活动性炎症病变；③患者仍在接受抗生素治疗；④有活动性IE的组织病理学证据。

        IE再发有两种情况：①复发，首次发病后＜6个月由同一微生物引起IE再次发作；②再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作。

        2009版指南推出新的IE分类方法，主要是因为这4种类型IE的治疗方案存在差异。同时，近年IE的流行病学特点发生了明显变化，风湿性心脏瓣膜病患者减少，人工瓣膜、老年退行性瓣膜病变和经静脉吸毒更多地成为了IE的促发因素，器械相关性IE发生率增高，这些情况引人关注。

        二、诊断IE时强调超声心动图的重要性

        IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。

        超声心动图有经胸（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。

        TTE/TEE的适应证包括：①一旦怀疑患者有IE可能，首选TTE，应尽早检查（Ⅰ类推荐，B级证据）；②高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE（Ⅰ类推荐，B级证据）；③TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在7~10天后再行TTE/TEE检查（Ⅰ类推荐，B级证据）；④IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查（Ⅰ类推荐，B级证据）；⑤抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能（Ⅰ类推荐，C级证据）。

        诊断IE的超声心动图3项主要标准是：①赘生物，②脓肿，③人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）。TTE诊断IE的敏感性为40%~63%，TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。大多数疑似IE患者都可考虑接受TEE检查，包括TTE结果已呈阳性者（Ⅱa类推荐，C级证据）。但是，TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（<2 mm）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物。超声心动图也可能误诊IE，因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sacks lesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。

        改良杜克（Duke）标准可用于诊断IE（表1）。但在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，诊断IE主要依靠临床判断。

        三、半数IE患者须手术治疗

        IE患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗微生物药物。对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，在IE活动期仍在接受抗生素治疗时就可考虑早期手术干预。

        约半数IE患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。

        IE患者早期手术的3大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞（表2）。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1~2周后）。（未完待续）

来源：中国医学论坛报