中国医学科学院阜外心血管病医院  吕滨

    最近，美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国放射学院（ACR）、美国心脏协会（AHA）、北美心血管影像协会（NASCI）、动脉粥样硬化影像与预防协会（SAIP）、血管造影和介入学会（SCAI）和心血管CT协会（SCCT）联合公布了心脏冠状动脉CT血管造影（CTA）专家共识。公布该“共识”的目的是，当前冠状动脉CTA对筛查冠心病和已知冠心病患者的评估均得到广泛应用，但是尚没有足够的循证医学证据公布指南（Guideline）。因此，“共识”可以被理解为是“指南”公布前的替代文件。

    该“共识”在前言中指出，目前冠状动脉CTA虽然在排除冠心病（存在≥50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值>95%），但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变。CT提供的信息与传统经导管造影一样在判断斑块危险性和何时破裂时受限。

    有部分研究结果显示CTA在急诊室的应用价值：对于不典型胸痛、心电图和心肌酶学检查指标不确定的患者有排查的价值。对于诊断急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）并确定肇事血管和肇事病灶有一定价值，甚至能够进行危险分层和指导治疗方案的制定。但是，这样的研究过少，多中心、大规模的循证医学证据尚显不足。

    对于冠状动脉支架术后患者的复查，CTA对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但是大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限。基于CTA支架随访结果建立起的指导治疗的策略，是否与基于冠状动脉造影结果的治疗策略相一致，目前尚缺乏这样的大规模的临床研究结果。

    冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）后的随访，CTA能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注（Run-off）评估受限。CABG患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞。

    在心功能评估方面，CTA的研究报道较少，可能是因为超声是常规评估左心功能的影像学方法，它既简单、省时，又廉价无创。CTA与磁共振（MRI）的对照研究，显示了CTA在很多量化指标的评估方面非常准确，但是对于快心率患者准确性可能欠佳。CTA评估左心室功能需要较宽的采集时间窗，导致放射线剂量过大，前瞻性心电门控可以降低放射线剂量，但是可能导致不能评估左心室功能。

    以下就该“共识”的主要内容进行介绍及解读。

    冠状动脉CTA技术

    （1）病例选择和准备：应选择心率较慢（理想为<70次/分）、心律齐、能配合憋气、不过于肥胖的患者；

    （2）对比剂注射、扫描和图像采集：对比剂注射流速4～6 ml/s，浓度350 mgI/mL或以上，能够使冠状动脉管腔内密度值>300～350 Hu。仍然保留冠状动脉钙化扫描。目前设备时间分辨率的不足，导致存在冠状动脉运动伪影，建议服用β受体阻滞剂；多扇区重建提高时间分辨率，但是降低空间分辨率，产生错层伪影。空间分辨率的像素值0.3～0.5 mm，体素值0.5 mm×0.5 mm×0.625 mm，仍显不足，冠状动脉造影的分辨率为0.16 mm。

    （3）图像重建和解读：回顾性心电门控间隔5%RR间期重建图像，选择质量好的断层图像重建2D和3D图像。读片时更多观察2D断层图像，因其提供更多解剖与相邻关系的信息，如肺叶、纵隔、心包等；2D诊断后，与3D图像对照和验证，减少错误的几率。多层面重组（Multiplanar Reconstruction，MPR）、曲面重组（Curved Planar Reformation，CPR）、最大密度投影（Maximum Indensity Projection，MIP）和容积再现（Volume Rendering，VR）等三维图像各有特点，应该联合应用。

    冠心病诊断

    常规冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）由于具有目前最好的时间和空间分辨率，仍为管腔狭窄诊断的参考标准（Reference Standard）。多中心CTA研究结果显示，CTA在诊断冠状动脉管腔狭窄方面与CAG具有相似的效能，冠状动脉CTA的图像质量稳定，冠状动脉节段的可读率为92.2%。但是，CTA评估这些病变导致的管腔狭窄，并不能与心肌灌注指标完全一致。因此，CTA并不能取代中度和重度管腔狭窄时对于心肌和心功能指标的评估和检查。与CAG对照，CTA诊断冠心病的敏感性和特异性见表1。根据现有研究资料，与介入性CAG相比，冠状动脉CTA的准确性如下：1）扫描失败率≤5%；2）诊断阻塞性冠状动脉病变的灵敏度为98%，特异度为88%；3）在冠状动脉狭窄程度平均为61%的患者中，CTA的阴性预测价值为96%，阳性预测价值为93%。

    心肌缺血的评价

    CTA与单光子发射计算机断层成像（SPECT）心肌灌注评价冠心病的不同方面。心肌灌注阴性，不能除外有动脉粥样硬化病变，但是预测发生短期和长期事件的概率较低。CTA在显示动脉粥样硬化病变方面很有价值，但是对非梗阻性病变预测事件的价值尚需进一步研究。研究显示CTA对于疑诊冠状动脉疾病但病情稳定患者的预后评估具有一定价值，多支冠状动脉存在斑块、伴有严重狭窄，或斑块位于左主干冠状动脉均为死亡率的预测因素。应用DUKE量表对病变范围及严重程度进行评分也对患者不良预后具有独立的预测价值。CTA检查中未发现斑块者15个月内的死亡率为仅0.3%，提示CTA检查无异常发现者发生死亡事件的风险很小。

    左心室功能评价

    超声、心电门控SPECT、心血池同位素扫描、磁共振、经导管心室造影和多排螺旋CT均可以测量左心室功能（如射血分数EF值）。对于心率较慢者，CT应用软件处理后测量的左心室功能指标很准确，但是对于快心率患者，由于时间分辨率不足，可能采集的舒张和收缩期图像不足，会影响测量准确性。

    CTA对于急性胸痛患者的评估

    对于低度风险急性胸痛患者行CTA检查的意义在于排除患冠心病的可能性，筛查有重度狭窄的患者做CAG，中度狭窄的患者做同位素心肌灌注检查，阳性患者进一步诊治，阴性患者出院。相比传统的诊断流程（SPECT心肌灌注检查或直接CAG），诊断时间由平均15小时，降为3.4小时，花费由1872美元降为1586美元。

    非冠状动脉手术前评估冠状动脉的价值

    对于瓣膜病、成人先心病，且冠心病低度风险的患者，外科术前行CTA检查可以准确地排除冠心病的可能性，阴性拟然比可以达到0.01。约69%以上的患者可以避免经导管冠状动脉造影检查。对于CTA诊断阳性的患者，则仍然需要行常规CAG，以确定是否需要同时做搭桥手术及其他手术方案。

    心脏移植术后对冠状动脉的检查

    心脏移植术后行冠状动脉检查，对于评估患者的预后很重要。由于较高的阴性发病率，常规术后1年行冠状动脉造影必要性有限，行CTA冠状动脉检查，简单快捷安全，且阴性预测值高。目前相关研究报道很少，且病例较少。与冠状动脉造影比较，CTA诊断移植心脏冠状动脉病变的敏感性和特异性分别为70%和92%。

    CABG术后评估

    荟萃分析显示，CTA诊断桥血管闭塞的敏感性和特异性分别为97%和100%；诊断狭窄和闭塞的敏感性、特异性为98%和97%。阳性和阴性拟然比分别为10和0.02。

    冠状动脉支架术后评估

    冠状动脉支架CT成像仍具有挑战性，原因是金属丝导致的硬线束伪影，或称“晕状伪影”。该伪影导致管腔被遮盖，从而无法评估。对于可评估支架，荟萃分析显示CTA诊断再狭窄（≥50%狭窄）的敏感性和特异性分别为90%和91%；对于所有支架（包括不可评估支架），诊断的敏感性和特异性分别为79%和81%。对于>3.5 mm支架和低中度再狭窄风险的患者，行CTA是可行的；对于<3.0 mm支架的评估是受限的。
安全性考虑

    回顾性心电门控心脏CTA辐射剂量的多中心前瞻性研究结果显示，平均有效辐射剂量为12 mSv（5～30 mSv，四分位区间为8～18 mSv）。临床常用影像学技术的有效辐射剂量比较见表2。尽可能地降低辐射剂量的方法有：（1）低管电流和曝光时间；（2）低管电压；（3）增加层厚；（4）尽量大的螺距；（5）应用前瞻性心电门控，节省70%~80%剂量。

    对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）定义为使用对比剂后，肌酐绝对值升高到>0.5 mg/dL，或对比剂使用后1~2天内肌酐较前升高25%。CIN的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、>75岁、贫血和对比剂用量。

    卫生经济学性价比（Cost Effectiveness）

    美国一项对比研究显示，冠状动脉CTA较心肌灌注SPECT检查平均节省费用450美元（16%）。英国一项对比研究显示，对于冠心病低度风险患者，运动负荷ECG（约66英镑）联合64排CTA（约206英镑），较同位素运动负荷心肌灌注扫描（约293英镑）和常规冠状动脉造影（约320英镑），性价比更高。

    结语

    在该“专家共识”中同时阐明，CTA潜在的应用价值表现在对软斑块的显示及其导致的管腔狭窄的诊断，因为没有钙化影响，诊断的准确性很高。而对于软斑块的危险性评估，则需要设备成像能力和分辨率的进一步提高。这些方面，仍需要更多的循证医学证据。而在“胸痛三病症排除”（Triple Rule Out）和CTA预测评估未来冠心病事件方面仍然没有形成专家共识。冠状动脉CTA何时形成“指南”，尚有待时日。

    文章来源：中国医学前沿网