重庆医科大学附一院胸心外科  尹哲  综述  杨双强 审校

    1 临床应用

    1．1 历史

    1965年，在动物模型试验中出现了经导管主动脉瓣置入术（transeatheter aortic valve implantation，TAVI）的理念，Davies等采用置入人工主动脉瓣获得了成功。1992年，Andersen等在9头猪身上成功的安置了带瓣支架。2000年，Bonhoefer等完成了首例经导管肺动脉瓣的置换。2002年12月，Alain Cribier报道了首例人体TAVI。1例57岁的先天性二叶式主动脉瓣畸形患者，由于存在行外科瓣膜置换的禁忌证，采取了TAVI。方法是经股静脉途径顺行穿刺房间隔，在自体的主动脉瓣膜的位置上置人了一个用牛心包膜缝合在一个不锈钢支架上的人工瓣膜，造影显示置入瓣膜功能正常，冠脉的开口未受到影响，食管超声显示中等程度的瓣周反流，术后随访9周，瓣膜功能良好，瓣周反流无明显的加重，术后17周，患者因非心脏瓣膜原因死亡。

    Cribier等早期报道了6例病人行TAVI，5例病人释放成功。1例病人因瓣膜移位而死亡，其自身瓣膜已撕裂。急性血流动力学和造影结果表明没有跨瓣压差，主动脉瓣反流为轻度（3例）或重度（2例），冠脉血流均通畅。超声心动图表明主动脉瓣口面积由（0.5±0.1）cm²升至（1.7±0.03）cm²，主动脉反流为瓣周漏：成功带瓣支架释放后可以观察到明显持久的血流动力学和临床征象改善。前3例病人分别于术后18周，4周和2周时死于非心脏疾病。另外三例病人目前存活8周，没有心力衰竭表现 认为终末期主动脉瓣钙化狭窄病人可以经皮置入主动脉带瓣支架，可能对于那些不适于外科手术的痫人是一重要选择。低危患者的预计病死率和实际死亡率仪有1%。实施心脏直视手术的难点在于如何处理那些有明确手术禁忌证的患者，例如存在解剖困难（主动脉脆弱）和并发症（患有肾功能衰竭的老年患者）在这些患者中，必须实施微创手术。不仅可以通过股动脉置入，还可以采用跨心尖办法（通过左心事心尖），这是非常吸引人的。按照左心室流出道的解剖学结构，为每一个患者制定解决方案提供了独特的机会。经皮主动脉瓣置入的经验正迅速发展，这个概念已经明确，技术成熟，因此是可行的。

    1．2 适应证

    早期的几例手术病人病情都较危重，病人一般状况较差，不适合进行开胸手术，利用TAVI使病人的生命适当的延长。目前比较公认的主动脉瓣置入的手术指征有：年龄>70岁瓣口面积<0.7 cm²瓣口压力差>64 mm Hg心功能Ⅳ级。TAVI是刚刚起步的一项技术，在现有条件不是很成熟的情况下适应范围比较窄，相信随着临床应用的增多，技术的完善，TAVI的适应证会逐步放宽。在不久的将来，TAV1在心脏瓣膜病的治疗中会占有举足轻重的地位，相信也会向传统的开胸体外循环下进行瓣膜置换提出强有力的挑战。

    1．3 支架类型

    早期应用的支架类型是牛心包瓣膜，属于第二代带瓣膜主动脉瓣支架。带瓣膜主动脉瓣支架发展已经经过三代：第一代的基本材料为聚氦酯瓣的瓣膜；第二代的基本材料为牛心包的瓣膜；目前为第三代，代表性产品有两个，一为Cribier-Edward生物瓣，马的心包制成，瓣口面积1.71cm²，比前两代耐压性好，使用寿命长。使用球囊扩张的不锈钢支架，无需鞘管，可顺行或逆行法置入；其二为CoreValve生物瓣，附着于自膨胀镍钛记忆合金支架，需要鞘管固定，只能逆行法经鞘管置入。随着材料科学的进步尤其是第三代带瓣膜主动脉支架的出现，使得经导管主动脉瓣置换术的病死率明显低于预期病死率。Webb等报道在100多例由于手术危险不适合行传统外科瓣膜置换术的老年（多数>80岁）患者中应用经动脉逆行法行Criltier-Edwards瓣膜置换的经验，结果显示这种手术改善了患者的左室功能，尤其是那些左室功能极差的患者期获益最大，30 d时相比预测的死亡危险，患者的病死率降低12%，左室功能不全的症状也有所改善另外文献中还有其它类型的主动脉带瓣支架，如Pavcnik （Radiology．1992）设计的球笼瓣。此置入物由一环、笼和一球组成。环由不锈钢卷曲成螺旋状外覆一层可扩张尼龙网。笼由一自膨胀Giantureo支架，头端附于不锈钢丝。球为一町拆卸硅胶球，内充以不透x线的硅胶聚合物。经颈内动脉可应用11F或12F鞘管将此自膨胀球笼瓣膜置入降主动脉。应用x线在此瓣膜有功能期（1～3 h）问进行稳定性和有效性评价。但十余年来未见他们的研究进展报道。

    1．4 置入途径

    根据目前不同学者的经验，采用了不同置入入路，最常用的有三种：(1)经股静脉由静脉系统穿房间隔逆行置入途径。(2)经心尖部顺行置入途径。(3)经股动脉逆行置人途径。下面就三种主要途径做逐一介绍。

    1．4．1 经股静脉由静脉系统穿房问隔逆行置人途径：此途径体内走行路程长，需穿刺房问隔，导丝要经过二尖瓣，有产生二尖瓣损伤的报道，但此途径是最早进行成功人类置人的一种方法。由于其并发症较多，现在在临床应用中已经基本被淘汰。在此不做详细的介绍了。

    1．4．2 经心尖部顺行置入途径：是2006年开始应用于临床，具体包括 ：(1)术前评估：常规检查，超声检查，排除其他疾病。还应包括冠状动脉造影，颈动脉超声。(2)禁忌证：二尖瓣严重反流。(3)瓣膜大小选择：主动脉瓣环≤21 mm ，置入23 mm瓣膜，主动脉瓣瓣环介于22～24mm，置入26 mm瓣膜。29mm瓣膜正在研制中，但对于主动脉根部钙化的病人，应当避免过大的主动脉瓣。(4)切口：左前侧胸，第五或第六肋问小切口人胸、显露心尖部，切口宁低勿高，打开心包，悬吊心包． 露心尖部。注意前降支。2～0 prolene线心尖荷包缝合，深度3～5 mm，不要缝透肌肉，也不能只缝在心包外脂肪上，手术过程中要保持血流动力学稳定，必要时应用血管活性药物。(5)导丝轨道建 ，主动脉瓣球囊扩张：心室表面临时起搏器快速起搏，170～220 min^-1，停止前向血流。注意血压保持80mm Hg以上，以免血流动力学恶化。扩张球囊，将瓣膜支架固定在瓣环上，退出球囊，释放瓣膜。(6)优点：真正微创，不用体外循环顺行直接主动脉瓣置入，路径短，避免了升主动脉及主动脉弓的操作，与经股动脉路径相比，减少了脑卒中的可能性。简单易学，尤其对外科医生。瓣膜释放更准确，可置入更大尺寸的瓣膜。适应于合并严重外周血管疾病的患者。(7)缺点：需要一个小切口开胸。目前心外科医师有兴趣进行此方面的研究。

    1．4．3 经股动脉逆行置入途径：经股动脉逆行置入法在2005年由Hanzel等首先报道，这也是现在应用比较多的途径。此途径体内走行路径居前二者之间，其主要步骤是：根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置，扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。千万注意冠状动脉的位置。不要阻挡冠状动脉，此点为手术要点。避免牵拉二尖瓣前叶，导致重度二尖瓣反流。目前有23 mm、26 mm两种规格的经皮瓣膜，一般置换入比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。一般23 mm的支架瓣膜适用于18～22 mm的瓣环，26 mm的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣环。如果有大动脉支架置入的经验则较易掌握，但在主动脉重度钙化病人中，裸支架较难经过狭窄的主动脉瓣，需要进行特别设计以解决此问题。

    对于后两种置入方法，近年来也有学者进行了比较 ，包括病死率，术后并发症及术后生存时间等方面。综合比较来看，目前学者更倾向于经股动脉置人途径。

    2 并发症

    TAV1目前存在的主要并发症：(1)瓣膜定位不良，血栓问题，结果欠理想；(2)血管并发症约5%～15%，并与器械外径相关；(3)起搏器植入：Edwards系统5%，Corevalve系统10%～20%，与局部创伤和瓣膜窒间隔损伤有关；(4)瓣周反流，发生率Edwards系统>Corevalve系统，平均32.5％～36.1%，但通常<2／4级反流，但很难定量分析，多与定位不好、瓣周贴附不良有关。针对这些并发症，我们也就对未来TAVI技术上的发展提供以下要求：(1)低器械外径；(2)低传送外径器械系统；前面两点主要是针对导丝收送过程中大的器械外径对血管外壁造成损伤产生一系列的并发症，所以尽可能的降低器械外径是改善病人预后非常重要的部分 (3)扩展瓣膜的型号范围；对于不同程度主动脉瓣狭窄的病人，不同型号的支架可以适应不同病人钙化的主动脉瓣膜，大大的减少了手术的难度，也避免了由于瓣膜型号的不匹配导致的一系列术后并发症。(4)改善血管闭合器质量；(5)改善定位的一些技术（超声、冠状动脉造影、经食道超声），减少由于定位问题所导致的瓣膜对冠状动脉开口的影响，对二尖瓣前叶的牵拉等问题。

    一般来说，经皮主动脉瓣置换术产生的种种并发症需要外科手术处理。针对于手术过程中产生的种种并发症，我们应要求手术在一个综合手术室进行，以便及时的进行外科处理，必要时行紧急体外循环。

    3 总结

    主动脉带瓣支架的支架系统、瓣膜材料的限制，释放途径、手术技术的掌握，在带瓣支架置入过程中进行预扩张 产生的栓塞问题，瓣膜持久性和稳定性，局部解剖结构的影响是日前主动脉带瓣支架研制中最大的问题。但早期瓣膜介入和置换术对于一些危重病人确实起到了很好的治疗效果。患者的期望寿命的延长也和置入瓣膜长久功能正常的能力有关。当前有效的经皮主动脉瓣术并没有提供任何关于使用寿命的数据。其使用在其他病人那里的长期耐久性将是一个重要条件，这就引起了伦理问题。然而，如果经皮瓣膜能够提供一个合理的超过8～10年的使用寿命，那么就可以将心脏外科和心脏介入治疗的专家联合起来为患者提供两方面实践的最好经验。这可以做为“瓣膜内瓣膜”的概念来讨论。考虑到患者的满意程度，主动脉瓣置换后的生存质量起到了重要作用。外科手术置人的生物假体并不需要抗凝血治疗，因此需要选择瓣膜。但是对于年纪较轻的患者，他们的认为持久时间没有达到满意程度（8～10年）。在先前置入的生物假体的支架上经皮置入瓣膜1～2次的这种可能性，将维持瓣膜功能长达25～30年，直到生物假体和瓣膜通过再次手术移除。再次手术的危险性和首次置入的危险性是相似的，但它提供生物假体以维持患者的生命。从主支架瓣膜的最初想法的提出到第1例临床应用，短短十几年时间内，技术上得到极大的发展。我们不能忘记心脏外科发展仞期人工瓣膜置入物研究的最早期结果，在当我们评价当今新的经导管技术结果时要把这些牢记在心。毫无疑问，此技术必然会克服目前的限制，发展成为安全有效的技术。

    文章来源：《心血管病学进展》2010年第31卷第3期