基于心血管领域的高速发展，中国结构性心脏病的介入治疗技术越来越受到广泛关注，尤其是心脏瓣膜的介入治疗领域。然而，部分患者可能在TAVI过程中发生冠状动脉阻塞，这是一种致命的并发症，因此也是每个术者每台TAVI必须要面对和考虑的问题。

2020年9月16日，第四届中国结构周手术直播期间，中国医学科学院阜外医院教授吴永健教授、宋光远教授为我们演示了一例患者在左冠脉闭塞高风险的情况下，如何完美完成TAVI手术，挽救患者生命。

患者术前资料

   患者情况：78岁女性，6年前就被诊断为轻度主动脉瓣狭窄，患者在6年来持续超声随访，然而病情逐渐加重。最近1个月，活动后胸闷的症状加重，超声检查诊断为重度主动脉瓣狭窄，并出现了心衰的症状，心功能达到NYHA III级水平。合并症包括高血压、长期房颤。术前的STS评分为6.1%，属于外科手术换瓣的中危患者。

超声评估：超声提示三尖瓣返流，术前平均主动脉瓣跨瓣压差达到59mmHg，峰值流速为4.9m/s，通过药物调整之后，射血分数和左室大小均达到了较好的状态，但是仍然合并有中度的三尖瓣返流和肺动脉高压。

术前经胸超声评估

CT评估：CT分析显示，患者的右窦相对于左窦和无窦更大，尤其是左窦的窦部空间极小。钙化基本分布在右窦和无窦处。左冠开口在瓣环以上6㎜左右，然而在8㎜、10㎜，即使是12㎜处，仍能看到左冠瓣叶，且已经非常接近STJ高度，因此，考虑瓣膜释放后，非常容易阻挡左冠脉。左冠开口下缘高度仅为6.3㎜，右冠为13.5㎜，故左冠脉阻塞风险非常高。

术前CT测量

吴永健团队提出“瓣上多平面测量”

手术策略：面对未知的高风险，阜外医院TAVI团队并没有选择放弃，而是另辟蹊径采取了3D打印的方式模拟手术过程和进一步推测冠脉阻塞的风险。吴永健教授发现将22㎜的球囊放置到主动脉根部模型中，左冠开口仍然可以保留。

此外，加上患者情况凶险，手术刻不容缓，吴永健教授最终决定在术中采用冠状动脉造影、Balloon-sizing的手段进一步评估，必要时采取冠脉保护的方式进行手术。

手术过程

   考虑到窦的最小径为29㎜，吴永健教授选用了22㎜的球囊进行预扩。球扩后右冠可见显影，左冠完全没有显影，因此瓣膜植入后冠脉闭塞的风险极高。吴永健教授决定采取左冠脉保护策略，为TAVI手术保驾护航。经过IVUS检查冠脉远端和左主干后，决定预置4.5㎜冠脉支架进行保护，并将支架拉至窦管交界处。

由于患者无冠窦和右冠窦下侧存在团块状钙化，在瓣膜释过程中，必须考虑瓣膜滑脱的问题。吴永健教授使用VitaFlow瓣膜释放时，选择瓣环平面下3-4㎜位置作为初始位置，逐步释放。

释放过程中造影时发现左冠已经不显影，立刻短暂调整Guidezilla和前降支的支架位置，释放冠脉支架于左主干，恢复了左冠血流，紧着继续快速释放VitaFlow瓣膜。

释放完成后造影结果显示无压差和返流，达到完美的预期效果，手术取得圆满成功。

四步评估法预防冠脉风险

吴永健教授在术后总结环节中指出，面对存在冠脉风险的TAVI患者，需要做好“四步评估”：

第一，术前需要经过详细的CT分析，分析冠脉高度、窦的大小和高度、瓣叶长度及增厚或钙化等参数；

第二，可以借助3D打印技术，直观地了解主动脉根部的结构，通过体外实验模拟手术进一步评估冠脉闭塞的风险；

第三，通过术中球囊预扩结合造影，直接显示冠脉闭塞的风险；

第四，根据第三步的结果，决定采取预置导丝还是冠脉支架进行冠脉保护下进行TVAI手术。

急性的冠脉阻塞难以在术前或术中进行有效预测，术后迟发的冠脉闭塞也是导致患者死亡风险升高的重要原因，且TVAI术后再次进行PCI治疗的难度较大。在本次手术中，吴永健教授团队凭借精湛的技术以及临危不乱的气度，挑战高难度，成功挽救了患者的生命，得到了现场专家的一片掌声。此外，吴永健教授提出的四步评估法，也对如何对冠脉闭塞高风险患者进行TAVI手术提供了一种新的思路。