合肥市第二人民医院 龚仁泰

    我国自然科学名词审定委员会下属的医学名词审定委员会于1996提6月审定并公布了医学名词心血管病学部分（包括心电图学专用名词），我国医学科研、教学、出版和期刊已一直在推广和使用这规范性医学名词，但仍存在某些混乱和欠规范的现象。美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会、美国心脏病学会基金会、心律失常分会共同制定，并经国际自动化心电图协会认可，推出了“AHA／ACC／HRS 2009心电图标准化与解析建议”（简称“建议”）。我有幸拜读了这个“建议”的第五部分，关于对“心腔肥厚相关的心电图改变”名词规范建议是具有重大的实用价值的。现就该“建议”推广应用谈谈本人几点粗浅体会。

    1 左心室肥厚伴继发性ST-T改变

    原诊断为“左心室肥厚伴劳损”，现改称为“左心室肥厚伴继发性sT-T改变”。

    “劳损”和“典型劳损”的ST-T改变尚不能与sT-T改变轻重程度相对应，也没有证据表明在无QaS波群电压增高时，单凭sT-T改变就可诊断左心室肥厚了，或者存在sT-T异常改变时是否需要修改QRS波群电压标准。

    左心室心肌劳损或典型劳损让医患者直接理解好象是“心肌功能下降”或“心功能不全”，但实际上患者临床症状恐与此不能完全“挂钩”。现改称“继发性sT-T改变”虽然含义“笼统”，但可以给临床一个提醒，即有可能在左心室肥厚的基础上而影响或即将影响患者的心功能。

    继发性ST-T改变的发生机制对于左心室肥厚者来讲，通常以为是由于左心室室壁肥厚和心腔扩大，从而导致心室壁心肌复极程序呈相反的改变所致，它是“继发”于心室肥厚而发生sT-T改变的。发生继发性sT-T改变不是左心室肥厚所独有，而心室除极程序发生改变的所有心律失常皆可以发生继发性复极改变，即继发性sT-T改变。发生继发性sT-T改变的心律失常有束支阻滞、室性早搏、预激综合症、室内差异性传导、室性心动过速、室性逸搏、室性并行心律等等，由此可见“继发性sT-T改变”对于左心室肥厚的诊断没有特异性，但可能对左心室肥厚患者的病情进展和缓解判断有所帮助。

    2 左心室肥厚的心电图诊断问题

    QRS波群电压的增高应考虑为主要指标。“建议”中已列出几十种有关左心室肥厚的诊断中某些导联的QRS电压指标，实践证明这些诊断方法的敏感性通常较低（小于50％），但特异性较高（通常达到85％-90％）。不过左心室肥厚只是病理解剖诊断，而不是病原性诊断。除电压标准外，还要考虑到QRS波群的时限和电轴异常、QRS起始到峰顶的时间、P波和sT-T继发性改变等等。另外，性别、年龄、种族及体质等因素对左心室肥厚的诊断也会施加影响。所以目前即使先进的计算机技术的介入，对于诊断的可操作性也是难以做到的。因而可以比喻给孩子取一个规范化名字（专用名词规范）固然重要，但同时设法将这个孩子诞生出来（心电现象正确诊断）更为重要。

    3 关于收缩期（压力）负荷及舒张期（容量）负荷这两个名词的取消

    “建议”中建议不再应用这两个名词十分正确。对于诊断某些先天性心脏病和某些成人心脏病患者的心脏功能及心脏血液循环状态，其表意既不精确，也不易理解。用心电图的变化验证左、右心室收缩期和舒张期过重负荷不易理解或者不甚恰当。比如把不完全性右束支阻滞定为右心室舒张期容量负荷过重，这恐难有实验依据，不完全性右束支阻滞可能与右心室早期肥厚有关，这样理解可能有道理。

    4 左心室肥厚与心房波形异常相关

    “建议”指出，P波异常已成为左心室肥厚诊断标准的一部分，是辅助诊断指标。P波异常通常与左心房肥大、扩张、传导延缓或压力负荷增加有关。因为左房相邻于左室，左室肥厚到一定程度时，必然要影响到左房，这就称做“城门失火，殃及池鱼”。我们在寻求左室肥厚时不能只眼睛盯着QRS-ST-T，同时亦应审视P波是否异常。不过，P波的异常，尚有其他机制，如房内特殊传导径路的传导障碍、左房心律、房间束阻滞等皆能造成P波形态变异，应加以鉴别。

    5 左心室肥厚与QRS波群时限增宽

    左心室肥厚时通常伴有QRS波群时限不同程度的增宽，V5、V6导联的R峰时限亦延长，如果正常的间隔性Q波消失，QRS波群表现为粗顿的“R”型时，可诊断为不完全性左束支阻滞。曾有人认为QRS波群时限轻中度增宽是左心室肥厚的本身表现，并认为心电图诊断中不存在不完全性左束支阻滞，这种认为是错误的。不完全左束支阻滞的诊断依据是QRS时限在轻中度增宽的同时，正常间隔Q波消失，另外在直接显示左束支内文氏型传导阻滞系列的QRS波群中，作为过渡性QRS波群就是不完全左束支阻滞波群。从而可知，左心室肥厚到一定程度时，亦可能导致不完全性左束支阻滞。

    6 关于左心室肥厚与电轴左偏

    “建议”将电轴左偏作为左心室肥厚的辅助诊断指标是十分合理的，因为目前尚无法确定电轴左偏是完全由左心室肥厚所引起。引起电轴左偏的原因很多，诸如左前分支阻滞、肥胖体型、腹压增大、年龄增大、大腹水和中晚期妊娠等。但据随访观察，随着时间推延和左心室肥厚进展，患者的电轴却在逐渐向左偏移，但中度、轻度左偏者居多，明显左偏者可考虑合并左前分支阻滞。

    7 关于右心室肥厚的诊断

    正常心脏左心室大于右心室，而左、右心室的心肌激动向量基本上是“相背”的，双侧心室激动基本上是同步，所以QRS综合向量是呈现左心室心向量的优势，只有在右心室肥厚到一定程度时，才能引起左右心室心电向量平衡的改变，故用心电图来诊断右心室肥厚的敏感性不如诊断左心室肥厚的敏感性。

    右心室肥厚时，心室的综合向量向右前方偏转，从而使右胸前导联的R波峰值延迟，往往大于0.035s，而此时的QRS时限小于0.12s。用心电图来诊断右心室肥厚，主要是依据I、V1、V6导联的R波和S波振幅以及V 导联的R波峰值时间来判定。这些诊断标准首先是基于尸体解剖学的研究，其中部分还基于临床和血流动力学等加重右心室负荷等因素的研究。超声心动图在诊断右心室肥厚中作用相对小于对左心室肥厚的诊断，因为右心室复杂的三维空间结构及右室游离壁厚度的测量通常较为困难。

    尽管心电图诊断右心室肥厚的敏感性很低，但一些特异性较高的标准可用于诊断且已得到很好的应用。用心电诊图诊断的准确性在先天性心脏病中最高，在成人后天性心脏病和原发性肺动脉高压中有中等的准确度，而在慢性肺疾病的诊断中准确性最低。

    8 关于双心室肥厚

    多种类型的心脏病均可引起双侧心室肥厚。由于左心室肥厚和右心室肥厚引起的增大的QRS向量方向相反，可以相互抵消，因此通过心电图诊断双心室肥厚的敏感性较差。① “建议”明确提醒心电图诊断双心室肥厚的敏感性较低。因为必须在这份心电图上同时满足右心室肥厚和左心室肥厚的两个诊断标准是十分少见的。② 有先天性心脏病和右心室肥厚患者，V2-V4导联出现高R波和深S波，同时两者振幅之和大于60mm（6.0mV），则可提示左心室亦同时肥厚。③在具备左心室肥厚的诊断标准的同时，V5或V6导联出现显著的S波、电轴右偏，几个导联出现罕见高大的双向R／S复合体的QRS，且右房波形异常等，均提示可能同时存在右心室肥厚。

    9 关于心房波（P波）异常

    9.1 引起心电图P波（指窦性P波）异常的因素很多，诸如左右心房的解剖（肥厚肥大、房问隔缺损、瓣膜损坏等）和生理（结间束或房间束传导功能障碍等）异常、心功能不全时心房负荷改变、自主神经调节变化等，皆能引起心电图P波的异常。这些异常的P波在心电图学术界曾分别命名为“冠状P波”、“先天性P波”、“肺性P波”和“二尖瓣P波”等，现在已多被“左心房增大”和“右心房增大”等术语所取代。目前对异常P波的研究尚存在很大的难度，引起P波异常的因素太多太复杂，很难分辨是何种因素引起，因此启用更为模糊的术语如“左心房异常”和“右心房异常”更适合用来描述心房的异常，甚至连“左房肥厚”和“右房肥厚”等也废止不用。尽管“建议”的第五部分主题是“心腔肥厚”，总觉得还是遗憾。

    对于心电图P波形态学的分析和认定是服务于心血管临床的一个重要组成部分，但至今国内外对P波的研究仍是薄弱环节。希望今后能加强对心房心电图波形的研究，使之有一个惊人的突破。

    9.2 左心房异常

    因为左心房电活动的起始和结束皆晚于右心房，当左心房电活动异常（指左房肥厚扩大）时，整个心房电活动时限就会延长。又因延长时间是发生在左心房，所以易使P波产生双峰或切迹，为此曾命名为“二尖瓣P波”，意为心脏二尖瓣狭窄为主病变而导致的左心房肥厚扩大，特称之为“二尖瓣P波”，似为左心房肥厚扩大的同意词。在右侧胸前导联上，可以见到左心房有一个偏向左后方的心电向量，即V1导联的P波呈正负双向，负向部分明显则称为V1导联P波终末向量阳性。这也是诊断左心房异常最常用指标。其他的辅助诊断标准包括终末P波电轴左偏和P波面积增大等，对于判断左房异常也是十分有用的。V1导联上的P波完全呈负向者亦提示左房异常。

    9.3 右心房异崤

    右房异常一般表现为P波振幅增高，P向量偏向右侧。“建议”指出Ⅱ导联P波高尖（高度达到0.25mV）是右心房异常特征性表现。慢性肺源性心脏病患者，由于肺气肿存在，肢体导联QRS电压偏低，Ⅱ导联上P波为尖型，高度虽未达到0.25mV，但只要达到或超过Ⅱ导联R波的二分之一，亦可诊断为“肺性P波”，此项指标“建议”中只认定为辅助诊断指标。右心房异常的P波时限通常在正常范围内。

    V1和V2导联的P波初始部分显著正向，且P波振幅≥0.15mV，亦提示右心房异常。

    9.4 双侧心房异常

    双侧心房异常通常会表现为某些左、右心房异常共有的特点，然而目前对于双侧心房异常的心电图诊断标准准确性验证的研究甚少。

    10 几点殷切希望

    10.1 中国乃至世界心电学专用名词的规范化固然重要，但心电学各项诊断标准同样重要。心电图各种图形表现，包括它的电压、时限以及形态很少具备特异性，同一异常图形特征往往支持多项心脏异常的诊断；异常图形的量化标准掌握亦十分困难，随着年龄、性别、体型、种族的不同，量化标准更难制订。因此，我们在推广应用心电学专用名词规范化的同时，应该同时加强对心电学各种诊断标准的研究。

    10.2 心电图应用于临床已逾百年，对临床医学，尤其对心血管疾病与心律失常的诊断价值已证明作出了巨大的贡献，对心律失常的诊断价值尚无任何其他方法替代。但在心电图实际应用过程中，也碰到不少困难，心电图多数方面仅具症状诊断价值，而对病原学的诊断价值还十分有限。因此，希望心电学界的资深专家、基础医学科研机构的大师、跨专业学科的精英学者以及广大心电专业和心血管临床一线的同道积极参与这种研究和实践，把心电学及其临床应用推向一个新的高度。

    10.3 美国这份“建议”提出很及时，亦很有价值，我们表示欢迎。但实际应用时觉得难以操作。在应用中，希望把它变成条文式，并把心电学名词按不同原理“分名别类”列出，以便于寻找、对照和采用。我们也希望在推行美国这份“建议”时，我国的科学行政领导部门，如“全国自然科学名词审定委员会”组织国内本学科知名专家重新制定我国的标准，使之具有权威性的约束力，在全国与心电学相关的科研、教学、出版、医疗等单位使用。

    10.4 心电图对临床各学科皆有协助诊断价值，尤其对心血管临床诊断特别有效。其中心电图对心律失常诊断最为有效，目前尚无其他诊断方法和手段可以代替和超过它。对于心电图P波形态学的分析和认定又是诊断心律失常的关键步骤，但至今国内外对P波的研究仍是薄弱环节。“建议”中对P波（心房波）的内容和深度尚嫌不足。希望今后对此加强重视研究。

    来源：《实用心电学杂志》2010年第19卷第1期