2010 年8 月，我国《急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）在《中华心血管病杂志》上发表，《指南》强调，对STEMI 的诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉（IRA）、恢复有效的心肌灌注。本文就《指南》关于急性STEMI 诊断和再灌注治疗最新进展做一解读。

    一、急性STEMI 的诊断

    在STEMI 的诊断方面，《指南》强调了肌钙蛋白的价值。同时指出，肌酸激酶同功酶（CK-MB）仍然是特异性诊断指标；而单纯CK 和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI 特异性差，不再推荐用于诊断。必须指出，临床上不应该因等待血清生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI 治疗。

    二、早期分诊、缩短时间延迟

    STEMI 发病机制主要为冠状动脉（冠脉）血栓性完全阻塞，尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病12h 内、持续ST 段抬高或新发生左束支阻滞的患者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。

    对于没有条件行急诊PCI 的医院，应将适于转运的高危STEMI 患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h 后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI 的医院。在转运至导管室之前，可考虑进行抗血小板和抗凝治疗。对某些有PCI 硬件条件但缺乏急诊PCI 资质医生的医院，也可应用转运医生的方法。掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。

    建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备每天24h 和每周7 天待命的急诊PCI 团队，力争在STEMI 患者到达医院10min 内完成首份心电图，90min 内完成球囊扩张 [ 即从就诊至血管开通（door to balloon，D2B） 时间＜ 90min]。通过与接收医院进行密切配合，形成院前（救护车）和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI 治疗措施。

    三、再灌注治疗

    （一）溶栓疗法：STEMI 时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI 血流。在发病3h 内行溶栓治疗梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI 相当。发病3 ～ 12h 内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12 ～ 24h 内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST 段抬高，溶栓治疗仍有效。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死）患者，溶栓获益最大。

    院前（救护车上）溶栓治疗可能挽救更多的生命，目标是在救护车到达的30min 内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓：（1）不具备24h 急诊PCI 治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI 患者；（2）具备24h 急诊PCI 治疗条件，患者就诊早（发病≤ 3h）而且不能及时进行导管治疗；（3）具备24h 急诊PCI 治疗条件，但是D2B时间与就诊至溶栓开始（door-to-needle,D2N）时间相差＞ 60 min 且D2B 时间＞ 90 min ；（4）对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60 min 内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。

    必须注意溶栓治疗禁忌证，特别是根据综合临床判断，患者的风险- 效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此≥ 75 岁患者应首选 PCI，选择溶栓治疗时应非常慎重，并酌情考虑减量。

    （二）直接PCI：STEMI 患者应在症状出现12h 内接受针对梗死血管的直接PCI 治疗，并使D2B 时间＜ 90min。直接PCI 时，应常规作支架置入术。对于＜ 75 岁、发病＜ 36h 发生心源性休克的患者，如果无手术禁忌证，应该在休克发生＜ 18h 接受PCI 治疗。伴有严重心功能不全和/ 或肺水肿的患者应该在发病＜ 12h 接受直接PCI 治疗。

    下列情况为急诊PCI 的II 类推荐：对于≥ 75 岁、已接受溶栓治疗的心源性休克且适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI 治疗（或急诊CABG）是合理的。患者具备以下一项或多项条件，接受PCI 是合理的：血流动力学或心电不稳定；持续的缺血症状；患者溶栓失败（溶栓开始90min 内ST 段抬高最显著导联回落＜ 50%）并且有中等或大面积心肌处于危险状态（前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前导联ST 段下移）。对于不具备I 类和IIa 类适应证的中高危患者，进行冠脉造影和PCI 治疗的策略也许是合理的，但其益处和危险目前尚不清楚。缺血症状出现后，越早接受PCI 治疗获益越大。

    无血流动力学障碍患者，在直接PCI 时不应该对非梗死相关血管进行PCI 治疗；发病12h 后无症状、血流动力学和电学稳定STEMI 患者，不应该接受直接PCI 治疗。对于已经接受溶栓治疗的患者，如果对PCI 禁忌或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠脉造影和PCI 治疗。

    （三）转运PCI ：就诊医院无行直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病＞ 3h、＜ 12h 的STEMI 患者，推荐转运PCI。目前不建议使用易化PCI 的术语，也不再应用补救性PCI 的概念。高危STEMI 患者就诊于不能行直接PCI 的医院时，可在溶栓或抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI 的医院或转运经验丰富的介入医生就地救治（如不能行直接PCI 的医院具有硬件设备）。溶栓失败后进行紧急导管术，目的是开通梗死血管，防止心肌的进一步坏死，从而改善患者的生存。如果接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI（或急诊CABG）治疗：溶栓45 ～ 60min 后仍有持续心肌缺血症状或表现；适合接受再血管化治疗，＜ 75 岁的心源性休克患者；严重充血性心力衰竭和/ 或肺水肿（Killip Ⅲ级）；血流动力学不稳定的室性心律失常。

    ( 四) 早期溶栓成功或未溶栓患者（＞ 24h）PCI：在详细临床评估后，择期PCI 的推荐指征为：病变适宜PCI 且有再发心肌梗死表现；病变适宜PCI 且有自发或诱发心肌缺血表现；病变适宜PCI 且有心源性休克或血流动力学不稳定；左心室射血分数（LVEF）＜ 0.40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规PCI ；对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h 后行PCI。而对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1 ～ 2 支血管病变，无严重心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病24h 后常规行PCI。DANAMI 和SWISS II 研究显示，当患者出现心肌缺血症状时，延迟PCI 对预防死亡、再梗死有益。因此，目前的推荐意见是，在STEMI 溶栓治疗后的恢复期，仅对自发性或诱发的心肌缺血患者作心导管和PC（I 必要作激发试验，以对患者进一步危险分层）。但对溶栓后24h 以内的患者应在适当时常规进行冠脉造影和PCI。

    ( 五) 药物洗脱支架（DES）在直接PCI 中的应用：随机对照研究和荟萃分析显示，DES 可进一步降低靶血管再次血运重建，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与裸金属支架（BMS）无差别。急性STEMI 直接PCI 时，DES 作为BMS的替代方案是合理的；在疗效/ 安全比合理的临床和解剖情况下（例如：小血管病变、长病变或糖尿病患者），可考虑DES。其长期疗效和安全性还需要更多的临床试验来证实。本指南推荐DES 有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。

    （六）无复流诊治：无复流（no-reflow）是指急诊PCI术后冠脉造影显示血管腔达到再通，且残余狭窄≤ 10% 时，仍然存在前向血流障碍（TIMI 血流≤ 2 级）。机制可能与内皮缺血损伤、血管内纤维蛋白、血小板和白细胞导致微血管阻塞有关。对于急诊PCI 中无复流现象，预防比治疗更为重要。对慢再流或无复流现象的治疗药物主要有：钙通道阻滞剂及硝酸酯类；腺苷；血小板糖蛋白（GP）Ⅱ b / Ⅲ a受体拮抗剂。对血栓负荷过重的患者，使用血栓抽吸导管，减少无再流发生，使造影心肌灌注和ST 段抬高改善率增加，1 年预后也倾向于好转。

    四、辅助药物和器械治疗

    《指南》对STEMI 治疗中，硝酸酯、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物的应用作了详细的阐述，特别是对抗栓和机械辅助疗法进行了深入的讨论。

    （一）抗栓治疗：STEMI 静脉溶栓或直接PCI 时，适当的抗栓治疗极其重要，能进一步改善STEMI 再灌注疗效和临床预后，有效防止梗死相关血管再阻塞的发生。无反指征时，所有STEMI 患者应在早期嚼服阿司匹林300mg，然后长期服用75 ～ 150mg。在首次或再次PCI 之前或当时，应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI 者最好600mg），或在急诊PCI 时，尽快给予普拉格雷60mg，维持剂量10mg/天。 若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格雷负荷量300 ～ 600mg。若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300 ～ 600mg，或已明确冠脉解剖情况，计划行PCI 时，则应及时给予60mg 负荷剂量普拉格雷，最迟不超过PCI 后1h。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/ 天。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI 患者，不推荐在急诊PCI 前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物。出院后，置入DES 患者可考虑氯吡格雷75mg/ 天或普拉格雷10mg/ 天15 个月以上。准备择期行CABG 的患者若正在服用氯吡格雷，则应至少在术前5 ～ 7天停药，服用普拉格雷的患者则至少术前7 天停药，除非净获益大于出血风险。静脉溶栓联合GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。对＞ 75 岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议溶栓与GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂联用。直接PCI 前（行或不行支架术）最好尽早应用。直接PCI时，冠脉内注射GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂有利于增加心肌灌注、缩小梗死范围和改善近期预后。

    主张所有STEMI 患者急性期均进行抗凝治疗。普通肝素已成为STEMI 溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗。低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。EXTRACTIMI 25 为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的联合应用提供了证据。磺达肝癸钠是间接Xa 因子抑制剂。接受溶栓或不行直接PCI 患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。不主张单独磺达肝癸钠用于STEMI 直接PCI 时，因需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。直接PCI 时可考虑用比伐卢定。

    STEMI 急性期后，超声心动图提示有心腔内活动性血栓，口服华法林3 ～ 6 月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2 ～ 3；其它需要口服华法林的适应证时，可在阿司匹林和/ 或氯吡格雷的基础上加用，但需注意出血的风险，缩短监测间隔。如三者合用，建议INR2.0 ～ 2.5。

    （二）机械治疗：在STEMI 治疗中，主动脉内球囊反搏（IABP）和ECMO 对稳定血流动力学具有重要作用，改善心源性休克患者的临床预后。动物实验发现，超饱和氧释放和全身低温治疗对改善直接PCI 后左心室功能具潜在作用。但AMIHOT 和AMIHOT II 研究证明，在大块前壁心肌梗死患者，该方法能减低梗死范围和改善心血管预后。有关低温在STEMI 患者直接PCI 中临床价值还需深入研究。

    五、二级预防

    STEMI 患者恢复后可发生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。对患者在出院前应作周密的估价，尤其是检出残余的心肌缺血，测定心肌存活性。并对患者讲解非药物干预（包括戒烟、适度运动及控制体重）的重要性。在药物干预方面，阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体拮抗剂、以及他汀类药物都有大量的循证医学证据，无禁忌证者均应坚持使用，并努力使相关血压、血脂和血糖指标能够达标。康复治疗有利于降低总死亡率及心脏病死率，应予提倡。

    总之，在STEMI 治疗时，广泛采用PCI 治疗策略可减低死亡率，但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定的地区我们应建立适当的转运网络，完善“绿色通道”。为了获得适当的心肌微循环灌注，PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。对所有STEMI 患者进行二级预防极其重要，以便改善患者的总体远期临床预后。（文/ 沈卫峰 上海交通大学医学院附属瑞金医院）