人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病已有一百多年的历史。随着研究的深入，发现它是一种由多种危险因素所致的慢性疾病，其中主要的致病性危险因素包括血脂异常、糖尿病、高血压和吸烟等。动脉粥样硬化与脂质代谢失常密切相关，尤其是血浆中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对动脉粥样硬化的发生和发展起重要作用。对血脂异常的干预，是预防冠心病、脑卒中和其他血管疾病的重要措施。

    低密度脂蛋白：促进动脉粥样硬化的关键因素

    脂蛋白是转运脂质的主要物质。脂质在体内的利用、转化和代谢，即为脂蛋白代谢。血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的存在，是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。LDL-C低于2.1 mmol/L（80mg/dl）的动物一般不发生动脉粥样硬化。流行病学研究显示，血清LDL-C水平与动脉粥样硬化心脑血管事件呈显著正相关。临床研究显示，降低LDL-C可以显著改善患者的预后，降低死亡和心脑血管事件的发生率。

    目前，国内外的血脂异常治疗指南，均将LDL－C作为调脂治疗的首要目标。对心血管病极高危患者，如糖尿病合并血管疾病或急性冠脉综合征患者，国内的治疗指南推荐将LDL－C降低至2.1mmol/L（80mg/dl）以下。

    高密度脂蛋白：抗动脉粥样硬化  保护血管

    高密度脂蛋白（HDL）是抗动脉粥样硬化的重要物质，可以在多个环节阻断血管的动脉粥样硬化过程。HDL最确切的保护作用是促进动脉壁细胞内的胆固醇外流，将其运送至肝脏后清除，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用。此外，HDL还具有抗氧化、抗炎症、保护血管内皮细胞以及改善凝血/纤溶失平衡等方面的功能。流行病学研究显示，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，与动脉粥样硬化心脑血管事件呈显著负相关，且这种相关性不依赖于LDL-C水平的变化。

    脂质在血管壁沉积  动脉粥样硬化形成

    脂质在血管壁的沉积是动脉粥样硬化的基本过程。高血压、脂质异常、糖尿病、吸烟等各种危险因素，会造成血管内皮损伤，破坏内皮的完整性。血管中的LDL－C通过受损的内皮进入内皮下，巨噬细胞吞噬LDL-C后形成泡沫细胞，并沉积在内皮下形成脂质条纹和粥样硬化斑块。因此，各种心血管危险因子对血管内皮的损伤，为脂质在血管壁的沉积创造了条件，而LDL－C是动脉粥样硬化斑块最基本的构成。

    他汀：抗动脉粥样硬化的基石

    九十年代以来发表的一系列大规模临床试验表明：他汀是心血管疾病患者预防新发动脉粥样硬化事件的基石，他汀类药物对冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致死性或非死性心肌梗死、心血管死亡，并可降低总死亡率。而且他汀类药物无论对冠心病、急性冠脉综合征、卒中患者，还是对糖尿病、高龄（＞70岁）、高血压或女性患者均可从他汀类干预获益。疾病程度从中危到极高危各种患者，涉及了心血管疾病的一级预防和二级预防。

    一些随访时间长达7年甚至更长的大规模临床试验，为他汀抗动脉粥样硬化事件的治疗获益提供了强有力的证据。多个Meta分析也显示，应用他汀进行冠心病二级预防同时具有早期疗效和长期益处。其疗效与致动脉粥样硬化的脂质和脂蛋白的减少程度成比例。各种形式的动脉粥样硬化疾病，如卒中和外周动脉疾病等的发病都能减少。

    WOSCOPS研究、JUPITER研究、AFCAPS研究、MEGA研究等一系列试验显示他汀能延缓心血管疾病的进展，巩固了人们对他汀一级预防作用的认识。Shepherd教授指出，基线高风险并不是他汀发挥心血管疾病一级预防作用的必要条件，无论用药前血管病变的原因或程度如何，不管受试者是青年还是老年，他汀都能相应地降低发生动脉粥样硬化性心血管事件的风险。

    鉴于他汀类药物临床研究设计科学严谨、受试群体庞大且具有代表性，在安慰剂对照和阳性药物对照试验中均表现出明显优势，其研究结果给临床实践带来了深远的影响。其中，ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE-IT以及SPARCL试验这 6项研究推动了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA相关指南的修订。

    他汀抗动脉粥样硬化作用机制：调脂和调脂外作用

    机体都存在互相拮抗平衡的系统维持各种代谢的平衡。在人体，一部分血脂成分促进动脉粥样硬化，如极低密度脂蛋白（VLDL）、VLDL残粒、LDL-C等，尤其LDL-C起了非常重要的作用，另一部分拮抗动脉粥样硬化病变，如HDL-C、apo A。 大规模临床研究已经证实各种他汀通过降低LDL-C，降低了各种动脉粥样硬化性血管事件。

    各种他汀在等效剂量下都能强效降低LDL-C，但辛伐他汀相比其他常用他汀还有一个优势就是同时能不同程度升高HDL-C和降低TG。大量研究已经证实，辛伐他汀（舒降之）20～40mg降低LDL-C 35～41%，升高HDL-C 8%～13%,降低TG在20mg时达10%，40mg时达32%。近年来，研究者们的研究方向开始转向研究HDL-C,来进一步降低LDL-C达标后的残留心血管风险，强调全面调脂治疗。

    炎症在动脉粥样硬化发生发展过程中也起重要作用。另外，血管内皮功能紊乱、氧化应激等都是促进动脉粥样硬化的因素。近年来的各种研究已经证明，他汀类药物兼有调脂和调脂外作用，如抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、抗栓等作用。有些研究发现他汀类药物能改善胰岛素抵抗和增加胰岛素敏感度，如日本的Kureishi-Bando等发现他汀类药物能通过改善胰岛素抵抗缓解2型糖尿病患者的肢端缺血性损害。Mitchenko等发现他汀类药物能够减少代谢综合征患者的脂联素水平，增加胰岛素敏感度，具有额外的多效性作用。

    美国克利夫兰医学中心心脏病学专家Eric Topol在新英格兰杂志上发表他汀相关研究时谈到，在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物。

    坚持以他汀为基础的积极降胆固醇治疗

    虽然各国家和地区的疾病流行和人群特征存在差异，但疾病防治的本质是相同的。美国、加拿大、日本、南美洲、欧洲等国家和地区的最新血脂防治指南都强调严格控制LDL-C。在决定患者是否需要他汀类治疗时，不仅取决于LDL-C水平，还要综合评估患者的整体心血管危险程度，包括其他危险因素如年龄、高血压、糖尿病等。而他汀要想获得最大的临床获益，不仅应该选择强效和证据充分的他汀，使血脂有效达标、全面改善血脂，而且要长期坚持治疗，不能任意减量或停药。

    作为最早上市、临床应用历史最长，经过大量临床循证验证的辛伐他汀，不仅强效降低LDL-C，还能升高HDL-C，降低TG，具有全面调脂作用，而众多国内外研究也证实了辛伐他汀在调脂的同时，具有抗炎、逆转或稳定动脉粥样斑块、改善血管内皮功能、抗栓、促进神经功能恢复等多种降脂外的作用。

    要提高患者的依从性，除了选择有效药物外，还得有让大部分患者认可的适宜价格，具有良好的成本效益比，使患者有条件长期服用。只有坚持长期服用，才能充分发挥他汀的心血管获益。在常用的几种他汀中，辛伐他汀具有最佳的成本效益比，而且大规模人群和近20年的临床应用经验已经验证了它同时具有良好的安全性，并被纳入我国医保甲类他汀，和列入国家基本药物目录。总之，选择他汀要综合多方面因素，推荐绝大部分人群只要耐受，可首选辛伐他汀20～40mg长期服用。

    文章来源：好医生