安徽医科大学附属第一医院放射科  刘斌
中国医学科学院阜外心血管病医院放射科  赵世华

    为了如实客观的反映冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）的临床应用价值，美国心脏学会基金会（ACCF）联合美国放射学会（ACR）、美国心脏协会（AHA）、北美心血管影像学会（NASCI）、动脉粥样硬化影像与预防协会（SAIP）和心血管CT协会（SCCT）等多家学术机构制定并颁布了CCTA专家共识。

    该专家共识概述了CCTA对于疑似或确诊冠状动脉疾病的临床应用现状。鉴于目前还没有足够的循证医学证据确立CCTA的临床实践指南，故该共识未提供CCTA应用的明确推荐意见。共识的内容旨在根据业已出版的同行评议文献并经专家委员会讨论，总结出该CCTA目前在临床应用中的长处和短处。因此既不是一个全面的综述，也不是对CCTA技术进行指导，并且也没有专门陈述CCTA检查的适应证。因为2006 ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR曾颁布实施了心脏CT和磁共振成像（MRI）的适应证标准。此外关于冠状动脉钙化的CT检测，已在2007年ACCF/AHA临床专家共识文件上发表了全球CT冠状动脉钙化积分对动脉粥样硬化的风险评估和急性胸痛的评估，因此本次文件也鲜有涉及。

    “共识”全文分别刊登在《循环》和《美国心脏病学会杂志》上，兹对其有重要临床意义的重点内容进行解读，以飨读者。

    1 患者的选择和准备

    现有的CT扫描设备时间分辨率较低，基本上无法在一个心动周期内完成覆盖全心扫描。因此要获得优良的CCTA图像，理想的条件是扫描时患者心率慢、心律齐，能够配合屏气，不能过分肥胖等。此外，鉴于钙化会影响CCTA对冠状动脉管腔狭窄的准确判断，因此，应尽可能的选择那些钙化倾向较低的患者。

    2 CT冠状动脉成像设备基本要素

    2.1 CT扫描的空间分辨率

    CT扫描空间分辨率相对较高，达亚毫米级，通常为0.5 mm，因此能够显示左右冠状动脉血管，且阴性排查准确性高，但对远段血管及其细小分支评估仍然受限。

    2.2 CT扫描的覆盖范围

    CT的探测器排数决定了CT扫描的覆盖范围，也就是CT球管旋转一周所能采集的心脏体积量（成人心脏轴向尺寸约为12 cm）。目前广泛使用的64排扫描仪有64排探测器阵列，按层厚0.625 mm计算，每次扫描范围4 cm，如要完成覆盖心脏的扫描，至少需移床3次。以此类推，128排探测器阵列，每次扫描范围8 cm；256排探测器，每次扫描范围16 cm。因此宽探测器最大优势是减少或无需移床。换言之，增加探测器排的数目与空间和时间分辨率提高与否并无直接关系，所以扫描时对心率和心律仍然需要严格的控制。

    2.3 CT扫描的时间分辨率

    门架（包括X线球管和探测器）旋转速度是多排螺旋CT时间分辨率主要决定因素。通常在140 ～200 ms之间。2007年使用“双源”CT，载有2个x线管和2套探测器，在门架内成90。排列，这种配置能够使时间分辨率达到更好的改善，可达到83 ms。对比起来，传统的侵人性血管造影时间分辨率为33 ms。而心血管MRI通过多个心动周期采集得到平均较高的时间分辨率，时间分辨率约50 ms，因此MRI较CT能够更准确的把握心脏收缩和舒张的时间点。

    由于多排螺旋CT时间分辨率相对较低，故无法进行实时成像，需要在多个心脏周期里进行多相位成像，因此对心率和心律需要控制。为了减少心脏的运动伪影，需要保持足够低的心率，最好是50～65次/min之间，必要时需服用B受体阻滞剂。由于心率下降，在心脏舒张中晚期心脏相对静止时间延长（相当于R-R间期的60％～75％）。在这个时期内左右冠状动脉相对无运动，因此可捕捉最佳的成像时期。通常回顾性扫描时，在R R间期内是以递增5％ 进行多达20个重建（从5％ ～95％）。最终可获得350～5000张图像，大多数1500～3000张范围。CCTA就是从这些质量好的横断面图像重建出完整的二维和三维图像。

    3 CCTA主要临床应用价值

    3.1 稳定性疑似冠心病患者CCTA诊断准确性

    以64排螺旋CT为代表的CCTA已经广泛应用于临床，值得肯定的是CCTA阴性结果能够排除冠状动脉异常，但CCTA阳性结果则有更多变化。在2007年11月发表的研究报告中，当冠状动脉狭窄平均患病率为61％时，CCTA阴性预测值平均为96％；阳性预测值平均为93％，其变动范围从64％～100％。阳性预测值低的原因是由于钙化或高估了疾病的严重程度等。

    迄今为止还没有大规模的长期的有关传统的冠状动脉造影与CCTA成像的直接对比研究。最近，3个多中心已经完成64排CCTA检查与常规血管造影比较研究可供参考。其一，在9个国际研究中心开展的64排CCTA检查中，研究了316名年龄为40岁或以上怀疑或已知冠心病症状患者，定量分析直径>1.5 mm的冠脉血管，≥50％的病变被认为是有意义的冠状动脉狭窄。被研究的人口年龄中位数是59岁，74％是男性，58％在研究期间发生心绞痛，20％ 曾发生心肌梗死，10％接受过经皮冠状动脉介入治疗。在血管造影的定量分析中，有意义的冠状动脉狭窄患病率为56％。对每个患者的分析，≥50％ 的检出敏感性是85％，特异度是90％，阳性似然比为8.5，阴性似然比为0.17。其二，在与有创冠状动脉造影患者对比的CCTA检查中，预期研究245名胸部典型或非典型疼痛患者。245名研究对象中，l5名因未完成两种检查被排除在外，其余230名患者完成两种检查，平均年龄57岁，59％是男性。通过冠状动脉造影的定量分析，≥50％的冠状动脉狭窄患病率是25％，≥70％的狭窄患病率是14％。对每个患者的分析，CCTA检查的敏感性为94％～95％，特异性为82％。阳性似然比为5.5～5.6，而阴性似然比为0.06～0.07。两种情况下阴性预测值验后概率是99％，但是阳性测试的验后概率是48％（患病率14％）～64％（患病率25％）。其三，3所荷兰的大学附属医院前瞻性地纳入了433名因冠心病症状而行有创性冠状动脉造影的患者，年龄在50～70岁之间。被研究的人群平均年龄60岁，68％是男性。42％有典型心绞痛，21％有不稳定型心绞痛，14％有非ST段抬高心肌梗死。有显著冠状动脉阻塞患病率为68％，CCTA的敏感性为99％，特异性为64％。

    3.2 CCTA在非冠状动脉疾病的心脏外科手术前评估中的应用

    CCTA的潜在性应用是为非冠状动脉疾病的心脏病患者进行心脏外科手术前评估。对于诸如主动脉狭窄或关闭不全的患者，实施CCTA检查可使69％ 的阴性结果研究组的患者避免侵袭性的冠状动脉造影检查。当然，CCTA检查阳性的患者仍需要经过冠状动脉造影来制定旁路手术的方案。同样，CCTA检查在心脏移植患者评估或随访中的应用，也能因此而使患者避免侵袭性的冠状动脉造影。

    3.3 CCTA在冠状动脉搭桥术后的应用

    一般而言，CCTA所显示的静脉移植血管图像较自身的冠状动脉血管图像更好，因为此类血管直径更大（一般直径为3～4 mm）并且较冠状动脉更固定。相对而言，乳内动脉血管桥的评估具有很大的困难性，由于金属夹及它们较小的尺寸（1～2 mm直径）易造成假象。由于远端旁路吻合经常存在的钙化和（或）夹子以及更明显的运动，故评价移植血管远端吻合部分较移植血管自身的通畅性更困难。

    3.4 CCTA在冠状动脉支架随访中的应用

    冠状动脉支架对CCTA检查造成一些重大的技术挑战，因为金属支架可能造成几种类型的图像伪影。影响评价的主要原因是运动伪影、线状硬化伪影和部分容积效应。大直径支架、高图像质量、结合患者的临床表现CCTA检查可以用于排除严重的支架内再狭窄。一般情况下，≥3.5 mm直径的支架是可评价的，3mm直径支架中约80％是可评价的，而<3 mm直径支架只有33％是可评价的。

    3.5 评估左心室的整体及局部功能

    以64排螺旋CT扫描仪为代表的CCTA成像时间分辨率明显低于超声心动图和有创左心室造影。较少的离散时间点引起心室收缩期和舒张期不准确，通常重建后的数据计算出的左心室功能参数也不准确。然而心率在55～65次/min之间时，与其它的侵入性和非侵入性评估左心室功能方法相比，64排CCTA可以提供较准确的评估左心室功能参数。但使用CCTA评估左心室功能是基于回顾性门控上，通常需通过重建R.R间隔的5％ ～95％ 时相数据获得，应用心动周期中舒张期到收缩期20阶段的数据进行评估。与心脏MRI的对比研究说明CCTA评估左室射血分数在广义上是准确的，但对于高心率的患者，因为捕捉收缩和舒张末期阶段有困难，故准确性会减低。目前CCTA评估可疑或已知冠心患者的左心室功能的资料较少。一个可能的原因是超声心动图已经提供了现成的、无创的心功能评估手段，还可以观察到室壁运动，并且无电离辐射和不需要注射对比剂。

    4 没有达成共识的领域

    写作委员会确定3个没有达成共识的领域：（1）CT检查时非心源性的偶然发现；（2）无症状的CCTA检查；（3）在急诊科对急性胸痛患者实施胸痛三联检查。所谓急性“胸痛三联”系指急性冠状动脉综合征、肺栓塞和急性主动脉综合征，急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁内血肿及主动脉瘤破裂。“胸痛三联”的检查一个重要的挑战是要求对比剂同时到达并维持全部3类血管。但实际上，基于冠状动脉、肺动脉以及主动脉疾患的扫描方法、层厚和长度等均不同，对比剂剂量、扫描时间和辐射剂量也不尽相同。事实上，有关联合应用的相关报道较少，在临床实际工作中，急诊内科医师更应当重视“胸痛三联”常伴随的典型症状和临床背景，从而有针对性的分别选择那些能发挥最大效益的方法。

    5 辐射剂量

    心脏CT检查时辐射损害不容忽视，常见的减少辐射剂量的方法包括：尽可能的使用符合诊断要求的最低管电流和管电压，使用ECG门控管电流调控和前瞻性门控以及迭代重建方法等。但需因人而宜，应提倡个性化扫描方案。临床常见的影像学检查技术和CT扫描的辐射剂量详见表1。

    6 结语

    以64层CT为代表的多排螺旋CT目前已广泛应用于临床，其最大优势在于阴性预测值高，因此部分患者能够免去有创性的冠状动脉造影。但是CCTA阳性预测值低，故无法全面取代冠状动脉造影，其中钙化是最主要影响因素，所以说现阶段冠状动脉造影仍然是冠状动脉狭窄诊断的“金标准”。此外现有的设备和技术尚无法使每一个扫描对象的X线辐射剂量都能降低到理想程度，因此CCTA既没有达到普查阶段，又要避免不必要的重复检查。

    相对于其它无创性影像学检查方法，CT扫描空间分辨率高，但时间分辨率较低，双源CT最高为83一般在140～200 ms之间。因此综合其技术特点、性价比和辐射损害等因素，CT评估心脏功能和灌注等限度较大。

    总之，现阶段CCTA图像质量的提高仍需要低的规则的心率、不能过分肥胖、患者能够制动、成像时需要屏气等。新近推出的高端设备在性能和技术参数上均有不同程度的完善和提高，但探测器宽度的增加与空间和时间分辨率提高并无直接关系，所以扫描时对心率和心律仍然需要严格的控制，在临床实践过程中，还应该提倡实施个性化扫描。

    文章来源：《心血管病学进展》