PCI治疗稳定型CAD是否优于药物,争议依然

发布于:2012-04-09 18:23

一个熟悉但争议颇多并且看似复杂的问题：稳定型冠状动脉疾病患者药物治疗前是否应进行PCI？在探讨该问题的一项最新研究中，根据来自纽约州的数据，加做PCI后患者死亡率显著下降。

Edward L Hannan（纽约州立大学）和同事发表于2012年3月22日《循环》杂志上[Circulation.2012-03-22.]，在近5年期间于纽约州进行心导管检查并且接受标准药物治疗的患者中，89%也进行PCI治疗。那些进行有创治疗的患者—与维持标准药物治疗的其余患者相比—显示出4年死亡率显著较低，并且再梗死和后续血运重建发生率也显著较低。

该研究的结果可根据利用血运重建的临床转归和积极药物评估（COURAGE）的随机试验来解释，这项试验在1999~2004年招募患者，并且在2007年发表结果。该试验的结果很著名：接受最佳药物治疗（OMT“）稳定型CAD患者，无论进行或不进行PCI，平均4.6年的死亡、心肌梗死、卒中均无显著差异。

为何会出现不同的结果？

乍一看，这项研究与COURAGE结论不同的主要原因是PCI选用的支架。Hannan指出，当前这项分析的大部分PCI用的是药物洗脱支架（DES），而在COURAGE中，支架清一色是裸金属支架（BMS）。

但他指出，解释COURAGE和该研究的结果之间差异的主要因素是最佳药物治疗和称为‘常规药物治疗’（RMT）的疗法之间的差异。纽约分析没有做特别努力以确保临床实践中的药物治疗依从性，COURAGE则有鼓励依从性的多方面、研究方案驱动的系统。

纽约分析附随的一篇尖锐的评论（作者是COURAGE的领导者William E Boden医生聚焦于COURAGE和纽约分析之间的临床终点结果的差异。他还就OMT优于RMT提出了论据。

Boden警告不能将PCI对急性冠脉综合征患者的潜在救命作用外推至广大的稳定型CAD和慢性心绞痛人群，在这些人群中，PCI未显示优于OMT和生活方式干预。在一种‘PCI优先’的实践文化中采用最佳药物治疗需要付出巨大的努力、奉献和承诺，但最终，它的益处仍然十分值得去争取。”

纽约分析

Hannan等声称，当前这项分析的数据来自NY的多个来源，但主要来自州卫生部的心脏诊断性导管检查数据库（CD2），该数据库的参与者均为自愿的。研究组搜索于2003~2008年进行导管插管并且被判定为PCI候选者的稳定型CAD患者。他们排除了具有导致风险升高的心血管特征（例如明显的左主干冠状动脉疾病、近期严重心律失常、近期心源性休克或心肌梗死、或左室功能受抑制）的患者。

他们帅选了933对用RMT的倾向性匹配患者，每对患者包括一例进行PCI的患者和一例维持RMT的患者。匹配是基于多个潜在混杂因素，包括人口统计学、心血管和非心血管共病、左室射血分数、心肌的风险程度、特定的近期心血管操作、肾功能、实验室参数，以及收入和补偿数据。

在那些进行PCI的患者中，91%是在单一血管上进行PCI尝试。71%的病例用了一个支架，71%接受药物洗脱支架，24%接受BMS，其余患者没有接受支架。接受PCI的患者平均近3年的重要临床终点均显著较好。

表：接受常规药物治疗并且进行或不进行PCI的稳定型CAD患者的转归

终点	PCI+药物（%）	只用药物（%）	P
死亡或心肌梗死	16.46	21.15	0.003
死亡率	10.15	14.53	0.02
因急性心肌梗死入院	8.02	11.33	0.007
后续PCI或CABG	24.05	29.12	0.005