上海市第八人民医院   顾水明

  2012ESC心房颤动（AF）管理指南更新较之2010年版具有一些重要特点。指南指出，AF在发达国家的发病率大约在1.5%-2%。AF患者卒中的发生率增加5倍，充血性心力衰竭的发生率增加3倍，同时死亡率也较高。因此在并发症出现之前早期发现和诊断AF比预防卒中更为重要，指南推荐对于65岁及以上的患者可以随时测量脉搏，对于脉搏不规律的患者建议行心电图检查及时发现AF。在预防卒中方面，有更多证据支持使用CHA2DS2-VASc评分来鉴别不需要接受任何抗血栓治疗的“真正低风险”患者；在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评估，HASBLED≥ 3 分为高危者，应规律复诊，严密观察以防止出血事件。也有更多证据主张使用新型口服抗凝药物替代需要进行剂量调整的维生素K拮抗剂。

　指南更新明确指出，阿司匹林预防卒中的作用较弱，且具有潜在危害，因为阿司匹林导致大出血的风险与口服抗凝药没有显著差异，用于老年人时尤其如此。此外，新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂相比，具有疗效、安全性和方便性。因此，对于大多数非瓣膜病房颤患者推荐口服抗凝药时，可以考虑使用一种新型口服抗凝药代替需要进行剂量调整的维生素K拮抗剂（IIa，A）。但是与华法林数十年的临床应用经验和低廉的治疗费用相比，新型口服抗凝药的临床应用经验还很有限，是否具有良好的效价比，能否全面替代华法林还是未知数，由于缺乏头对头的研究，各新型口服抗凝药之间孰优孰劣尚无法评判。

　关于经皮介入左心耳封堵术，尽管临床应用数十年，但无明确证据显示，房颤患者行左心耳切除或封堵术可减少卒中风险。指南更新强调，对于不能长期接受任何一种口服抗凝药治疗的血栓风险患者，经皮介入左心耳封堵术可能有作用（IIb，B）。

　关于房颤患者药物复律最重要的更新是增加了维那卡兰这一新的静脉注射抗心律失常药，该药物被批准用于发作≤7天或心脏手术后≤3天的AF。维那卡兰的禁忌证是低血压（血压 < 100mmHg），近期发生（< 30天）急性冠状动脉综合征、NYHA心功能分级III级和IV级、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长（QTc > 500ms）。

　指南还着重修改了决奈达隆的使用，决奈达隆适合用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，减少心血管事件住院率（IIa， A），但不能用于永久性房颤和心力衰竭患者。

　此外，指南还更新了导管消融用于既往抗心律失常药物治疗失败的有症状阵发性房颤患者的建议（I，A）。

   2012房颤管理指南更新为临床评价及其实施设定了新标准，将对降低心房颤动的并发症产生重大影响。

来源于：OCC2013组委会供稿