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[OCC2013]心律失常药物治疗的前景和挑战

发布于:2013-06-03 15:28    

苏大附一院   蒋文平


1.抗心律失常药物现状


经典抗心律失常药物(AAD)都为膜离子通道阻滞剂。第一个经典药物是奎尼丁,用于房颤治疗(AF)百余年,到上世纪50年代,才有普鲁卡因胺问世,用于室律失常治疗,在随后的30余年开发了利多卡因、美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮、氟卡尼等,它们都为Na+通道阻滞剂,抗心律失常的同时也有致心律失常作用,也能加重心衰,治疗者总体死亡率反见上升,因此在上世纪90年代后应用逐渐受到限制。而且再无同类新药开发,人们又重新拾起索他洛尔和胺碘酮,二者在70-80年代已用于临床,但胺碘酮的心外毒性和索他洛尔的致心律失常,使二者在抗心律失常中地位跌倒谷底。人们在应用胺碘酮过程中发现它的不足,但也见到它可取之处,它致心律失常作用很小,还能用于心衰患者,而且它的抗心律失常效应不劣于其他AAD,因此在没有更好的AAD前提下,它又成了抗心律失常的主要药物。这时期开发的新药经临床试验,FDA批准应用的有依布利特、多菲利特,它们都为选择性Ikr阻滞剂(Ⅲ类AAD),无论在安全性上,抗心律失常强度都未超过胺碘酮。同时期应用的还有维拉帕米、地尔硫卓(AAD)β受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)AAD仅用于中止阵发性室上性心动过速发作,Ⅱ类AAD仅在远期应用预防室律失常,减少心脏猝死(SCD)有一定作用,可见AAD经半个多世纪的发展,道路越走越窄,可用药物越来越少。


2.抗心律失常药物展望

半个世纪以来,人们一直在努力发掘新的AAD,也许从膜离子通道为靶点,走不出新路,新的曙光又在何处呢?从胺碘酮的治疗中所获启示,也许多通道阻滞,作用互补,克服致心律失常,人们很快注意力转移到胺碘酮的分子结构,胺碘酮的心外毒性部分由其中碘原子引起,把碘原子去掉,保留胺碘酮的框架,这就形成了现在的决奈达隆,虽经FDA批准应用,但限于AF维持窦律,有效率不及胺碘酮,不能用于心功能Ⅲ-Ⅳ级者,心功能Ⅱ级不稳者也不能应用,且在长期应用中卒中率有所上升,因此对决奈达隆的希望值有所降低。


促心律失常死亡者多为诱发尖端扭转性室速(TdP)或诱发不间断室速、室颤所致,因此开发选择性心房离子通道阻滞剂,不就可用于治疗AF,不诱发室性心律失常了。对此典型的药物就是维纳卡兰(Vernakalant),已经FDA批准用于AF的复律治疗。它是心房Ikur阻滞剂,阻滞心房INaINaL比阻滞心室钠通道敏感,因此它是心房选择性多离子通道阻滞剂,静脉注射能快速转复AF。但它不能用于低血压(SBP<100mmHg)者、心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰、30天内有过ACS者、主动脉瓣狭窄者的AF急性复律。


对心房钠通道敏感的药物还有决奈达隆、胺碘酮、雷诺嗪等,它们对心房的峰钠电流(INa)、晚钠电流(INaL)的敏感性远高出心室肌,因此它们都有心房选择性钠通道阻滞作用。为何同为钠通道,其阻滞强度敏感性有差别,此可能与心房肌的膜电位较高(-70mV±)有关。


3.药物治疗地位


可见半个世纪以来,抗心律失常药物有发展,但没有突破。因此在药物治疗上要用对药物,用对患者,才能从中获益。药物治疗现多用于控制心律失常急性发作,如新发AF复律,中止阵发性心速发作。有的心速或停搏是致命性的,及时用药纠正复律,挽救患者生命,有的减慢心率,就能缓解症状,可见在急诊中应用是不可少的。但是AAD用于心律失常的一级或二级预防,患者能否从远期治疗中获益,那就应区别对待,按照循证依据和指南精神,需个体化选择药物、选用治疗方案去治疗患者,安全性应放在首位,在安全的基础上求效益,而现有AAD长期应用,效益和安全性都难预测,因此AAD一般都不长期应用,远期多采用基础疾病的防治(改善心肌供血、优化药物治疗)、改变心律失常基质(射频消融)、植入器械(起搏、ICD)等措施,获益比药物治疗大。

                                   

来源于:OCC2013组委会供稿                                          




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