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黄峻解读ACC心衰指南:创新思维与综合处理相结合

发布于:2013-07-12 10:23    

作者:黄峻(南京医科大学第一附属医院)


6月5日,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)联合发表2013心力衰竭管理指南,正文逾150页,加上附录和参考文献超过300页,堪称鸿篇巨制。其内容丰富,覆盖了各个领域,详尽而不冗长,细致而不失清晰。热切的期待者可能会有点失落,觉得缺少大的突破。


心衰的现代理念业已建立,各种举措临床应用很成功,如果在基础和临床研究上无新突破,指南怎么能突破?但对同一个问题,变换角度和高度来分析,仍可能激发思想火花,产生创新思维,美国新指南在这方面做了探索,值得学习借鉴。下面就笔者理解的美国新指南传达的新思维和新观念作一评介,并向同道和专家们求索。


1、心衰新概念


心衰是复杂的临床综合征


一般也称心衰为综合征,主要指其临床表现错综复杂。传统上将心衰视为一种单一和独立的疾病、一种常见的心血管病。上世纪末称心衰为各种心血管病的最后战场和尚未攻克的堡垒,是对此病认识的深化,对转变防治观念很有帮助,但也隐指心衰是单一疾病。


美国新指南提出的心衰综合征概念,显然与此不同,是指其本质并非单一疾病,这是对该病认识的又一次深化。这一新认识不难理解和接受,大多数患者病情复杂,除了心衰还存在引起心衰的基础疾病(如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等) 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心理和精神障碍等],还可伴其他危险因素,如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性:临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。这一新概念也为美国新指南强调伴发病的治疗和综合治疗、多学科管理观念作了良好的铺垫。


新指南采用“心力衰竭的管理指南(guideline for the management of heart failure)这样的名称,而不是通常使用的“诊断和治疗”,恐怕也与这一新概念有关。此外,临床综合征这一名称也让我们对心衰患者预后改善充满期待,不应将其仅视为致死性疾病,它也是可以预防、可以治疗、可以逆转的。


坚持心衰阶段(或期)划分的概念


2012年欧洲心脏病学会(ESC)心衰诊疗指南(简称欧洲新指南)几未提及心衰的阶段划分。美国新指南不仅重申这一概念,并补充完善和详细描述,且放于全文前部显著位置,又对各阶段的治疗方法予以单独和分别阐述与推荐。笔者以为这是恰当的,这一概念已得到较普遍接受,有利于开展心衰的防治工作、早期干预和预防。


美国新指南还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级(NYHA)的关系(表),其中将阶段B患者心功能列为NYHAⅠ级,阶段C包含NYHAⅠ~Ⅳ级,对此,可能会有争议。笔者也以为阶段B患者并未发生过心衰,其心功能正常,似不宜评为Ⅰ级。至于阶段C,可以包括较轻的Ⅳ级患者,即无需持续给予静脉血管活性药物、能半卧位和床边室内慢行患者,可称为Ⅳa级,而阶段D患者心功能为Ⅳb级。


心衰类型和命名



美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰(HFrEF),舒张性心衰为射血分数保存的心衰(HFpEF),沿用了前一版指南的命名,亦与欧洲新指南中相应的名称一致。这样的定义清楚指明了两种心衰类型的差异实质为左室射血分数(LVEF)是否显著降低,后者反映了左室收缩功能的状态。未来这一名称将逐渐为各国所接受和采用。但收缩性心衰和舒张性心衰这样的称谓仍会继续沿用,因其更为简洁和直观。


新指南将HFpEF的LVEF值规定为≥50%,略高于过去多数作者建议的≥45%。LVEF值介于两者之间的心衰患者,美国新指南将其分为两个亚型:边缘性HFpEF(LVEF 41%~49%)和改善的HFpEF(LVEF>40%)。前者可以理解,后者则较为费解。新指南认为后一群体来自HFrEF患者,其状况改善、EF得到提升。笔者以为,对于EF值41%~49%,或>40%的心衰患者,判定其类型主要应依据心脏尤其是左室的大小,正常者为HFpEF,显著扩大者为HFrEF。


2、心衰治疗新建议


“指南指导的药物治疗(GDMT)”代替“优化(最佳)药物治疗”


表面上看仅为字义的差异,实质显著不同。通常优化药物治疗指先应用利尿剂消除液体潴留,在患者“干重”状态下加用或联用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂,然后,逐渐将这两种药递增至目标剂量或最大耐受剂量,达到治疗的优化状态。


GDMT的概念更为宽泛,包含更丰富的内容,不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗,还包括生活方式的调整,这是药物治疗的基础和前提,也已证实有效和不容忽视。此外,还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。


笔者理解GDMT有两大特点,一是个体化,视患者具体情况,采用指南推荐的药物治疗;二是综合性,即生活方式调整与药物相结合,药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合,充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。


“黄金搭档”转变为“金三角”


慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI[或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]和β受体阻滞剂。两者均可降低心衰病死率,合用疗效更佳,称为“黄金搭档”。迄今的各国指南,包括中国2007年心衰指南和ESC新指南均沿用这一做法,被认为是天经地义、毋庸置疑的。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围,从限于NYHA Ⅲ~Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者;还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者,即成为ACEI和β受体阻滞剂后,首先应选择加用的药物。


美国新指南也秉持同样的立场,不同的是,主张“尽早”和“广泛”应用此类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效,可立即加用;“广泛”是指只要没有禁忌证(估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L),所有Ⅱ~Ⅳ级心衰患者(LVEF≤35%)均可以和应该加用,而且也不需要等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量,从而在HFrEF患者(阶段C)治疗早期就形成这3种药物合用和并驾齐驱的局面,形成了一个“金三角”(图1)。



美国新指南为什么作这样的推荐?


笔者以为,一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足,大致与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂旗鼓相当。


二是此类药与ACEI合用已证实是安全的;与包括β受体阻滞剂在内的三药合用(“金三角”)亦在多项临床研究中被证实有效和安全。


三是基础研究表明,ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生,后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响;与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口,如病情控制不良,进展至阶段D,就几无挽回机会,此时加强抗醛固酮作用势在必行。


四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率,醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后,第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见,积极防治极其必要。


如何用好“金三角”方案?这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过,也并无这样的经验。笔者赞成这样做,但须充分考虑以下情况:(1)患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证(如估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L);(2)须用袢利尿剂,以减少高血钾的风险;(3)ACEI起始剂量可低一些,加量速率可慢一点,两者不良反应(对血钾和肾功能影响)是相叠加的;(4)应动态监测血钾、血肌酐、血压水平;(5)螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物,约30%男性患者可发生乳房发育,应予注意。


“金三角”和利尿剂的关系


美国新指南并不严格要求先用利尿剂消除液体滞留达到“干重”,而是立即应用ACEI和β受体阻滞剂。可以同时加用袢利尿剂(图2),其主要作用是改善症状。传统认为,存在水肿或液体滞留时ACEI和β受体阻滞剂疗效不佳,且易发生不良反应。但这样做,势必造成延迟应用可改善预后的“黄金搭档”。显然,传统方法有利有弊。考虑到袢利尿剂作用强大,可以在数天内显著减轻水肿,这一时间较短,此时应用的ACEI和β受体阻滞剂剂量又较小,一般不至于引起严重不良反应,随液体滞留减轻,风险便进一步降低,这就为患者赢得宝贵的时间,使“黄金搭档”更早发挥作用。可见这一推荐是积极的、有意义的。



实际上,我国一些地方临床医师也是这样做的,并未发现风险增加。故笔者以为这样做,虽未经临床试验证实可行,属于经验性用法,仍值得推荐,应予赞同。但在具体实施上须采取谨慎和个体化处理原则,万不可“一刀切”:(1)该方法适用于NYHAⅠ、Ⅱ级患者,不能用于Ⅳ级患者;适用于病情稳定者,对状态不稳定者须慎用;(2)适用于伴轻至中度(主要为轻度)水肿患者,不能用于伴显著和重度水肿患者;(3)对于NYHAⅢ级患者须区别情况,病情稳定或基本稳定且住院患者可采用,门诊患者则宜慎重,应先消除或至少明显减轻液体滞留后再加用ACEI和β受体阻滞剂;(4)治疗过程中加强观察,以发现可能发生的不良反应。如为院外患者,起初2~3天应门诊随访一次。


HFpEF的治疗


美国新指南认为目前尚无有效的特异治疗方法和药物,故重在控制基础病因和合并症,有可能改变其自然病史和改善预后。


应采用综合治疗,80%患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、伴快速心室率的房颤等,对此均应予以有效控制。利尿剂可缓解症状,对于伴液体滞留者不可或缺。


ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂不能改善预后,但对于高血压为主要病因或伴高血压者,宜优先采用,达到降压和防止心脏重构双重目标。


3、心衰评估新建议


基础心血管病的评估


新指南对引起心衰的常见与较少见的心血管病,根据晚近的研究资料作了较深入的介绍,成为新指南的特点之一,对临床工作具指导和参考价值,便于作出相应的针对性处置。尤其对特发性扩张型心肌病(DCM),建议询问家族史,以确定是否为家族性DCM。笔者以为十分必要,在我国特发性DCM所致心衰很常见,一般认为由病毒性心肌炎迁延转变而来,临床医师会努力寻找病毒感染的线索,排除甲亢性、酒精性心肌病,但很少会关注家族性DCM的可能。未来我们遇到此类患者应主动寻找家族因素,对患者三代近亲作筛查,如同对肥厚型心肌病那样,这将对尚未发病的易感者产生早期预防和保护作用。


实验室检查推荐及BNP/NT-proBNP指导心衰治疗的价值


因心衰检查项目繁多,近来又推荐若干新的技术如心脏磁共振检查等。美国新指南列出心衰患者初始(主要为实验室)检查项目,如12 导联心电图、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺功能。必要时或为了确定病因及其严重程度,可加做其他各种检查项目。这样推荐有助于避免过度检查,又不会遗漏必要的检查。

B型脑钠肽/N末端脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP)动态监测能否指导心衰治疗?这是一个有争议的问题。美国新指南认为动态监测有一定临床价值,推荐用于院外(或门诊)患者(Ⅱa,B)和急性心衰患者(Ⅱb,C)。


4、强调减少再入院的重要性并推荐4项举措


美国2009年心衰指南曾新增对住院心衰患者治疗的建议,具体列出数十条及其推荐等级。2011年又发表对心衰治疗措施评估的建议,主要适用于个体医师和护理人员,可见美国对这一工作十分重视。


美国新指南推荐4项措施,藉以降低再住院率:(1)识别适宜接受GDMT的患者。对于阶段C患者,GDMT是处理的基石,应督促临床医师遵循和实施;(2)改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划,以提高依从性,控制基础心血管病和合并症(包括心理障碍);(3)多学科联合管理;(4)密切随访,包括对每例患者进行随访,在出院后3天 内电话联系,并预约2 周内复诊。

在各国指南中美国最早关注心衰患者的再住院问题,并将降低再住院率提到与降低全因死亡率同样重要的地位,并列为评估预后的主要指标。近几年美国心脏病学会(ACC)推动的“H to H”(从医院到家庭)项目,就是要对住院高风险患者,实行从医院到家庭的全程、动态、不间断管理,并取得了一定实效。


美国新指南对这一问题的阐述,集中反映其多年工作的积累和经验。从临床实践看,心衰患者尤其病情较为严重的患者的确存在反复住院问题,后者又与病情进展及预后密切相关。降低再住院率就是降低未来死亡风险,也就是改善预后。这一理念值得我们学习和借鉴。


美国新指南所提4条建议,我们可以参考,由于国情不同,关于以护理人员为主导的多科联合管理,我们不能套用。根据我国国情,未来我国心衰的管理模式可将大医院专科医师和城市社区医院(或县、乡基层医院)医师相结合,实行连续和定期随访,全程监督,确保实施GDMT,以提高心衰的整体处理水平。 



来源: 中国医学论坛报
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