北京大学人民医院心脏中心  胡大一

北京协和医院阜外心血管病医院冠心病中心  颜红兵  

美国心脏病学学院基金会( ACCF)和美国心脏协会( AHA)新近联合发表了心力衰竭（心衰）治疗指南。新指南修订了心衰的定义与分类，强调以患者为中心，最大亮点是能够在新指南中迅速找到在处理心衰时需要回答的问题。

一、心衰的分类与定义

新指南将心衰分为二类4期。第一类：左心室射血分数( LVEF)减低(≤40u/o)的心衰(HF-REF)，即收缩期心衰。第二类：LVEF保留(≥500'/0)的心衰(HF-PEF)，即舒张期心衰，又分为LVEF临界（41010 ~49%）和LVEF改善(>400)两种。4期为：A期，心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状；B期，有结构性心脏病但无心衰体征或症状；C期，有结构性心脏病且或曾有心衰症状；D期，顽固性心衰且需要特殊干预。这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和入群。NYHA分级则强调运动能力和疾病的症状状态。

评注：

新指南认为心衰是一种临床综合征。由于多数患者还存在导致心衰的基础疾病、各种常见的伴发病和（或）合并症以及其他危险因素，因此心衰的治疗一定是多学科综合治疗。再次强调心衰的阶段划分，并且分别阐述各个阶段的治疗方法和做出建议，这对于心衰的防治、干预和预防非常重要。新指南对心衰的分类清楚显示了2种心衰类型的差异实质为LVEF是否显著降低，而LVEF反映了左心室收缩功能的状态。

二、心衰患者的初次和多次评估

1．病史和物理检查：应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心脏性和非心脏性疾患或行为。对特发性扩张型心肌病( DCM)患者，应询问其三代家族史，帮助诊断家族性DCM。在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体液量、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。

2．风险评分：应用多变量风险评分可评估患者发生死亡的风险。应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分和CHARM风险评分等。I—PRESERVE评分尤其适合于慢性HF-PEF。在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分和EFFECT风险评分等。

3．诊断性检查：初次包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。可多次检测血清电解质和肾功能。记录12导联心电图。可筛查血色素沉着症或艾滋病。必要时进行有关风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤检查。

4．生物标志物：检测利钠肽（B型利钠肽或N末端B型利钠肽原）可帮助诊断有呼吸困难的门诊患者，评估慢性门诊患者的预后或疾病严重程度，有助于临床诊断住院患者的急性失代偿性心衰，结合心肌肌钙蛋白检测还可评估预后或

疾病的严重程度。目前尚不清楚多次检测利钠肽是否可减少门诊患者的住院次数或降低死亡率和指导治疗急性失代偿性住院患者。检测反映心肌损伤或纤维化的生物标志物可对慢性患者和急性失代偿性患者进行风险分层。导致利钠肽水平增高的原因有心脏性和非心脏性两类。

5．心脏无创成像检查：所有患者行胸部X线检查。初次评估时应用二维多普勒超声检查。再次评估LVEF有益于以下3种情况之一：临床状况有明显变化、采用可能影响心功能的治疗和考虑器械治疗。在心衰合并冠心病的患者，可进行心肌缺血和心肌存活（尤其是血运重建治疗前）的无创成像检查。心室核素成像或磁共振成像( MRI)可评估LVEF和容积。应用MRI还可评估心肌浸润或瘢痕。

6．有创评估：对有呼吸困难或体循环灌注不足且临床诊断不明患者，可用肺动脉导管监测。应用有创的血液动力学监测可仔细甄别急性心衰伴有持续症状和（或）血液动力学状态不明确的患者。冠状动脉缺血与心衰有关时可行冠脉造影。应用心内膜心肌活检有助于考虑某一诊断且可能影响治疗者。在血压正常的急性患者，不常规采用有创的血液动力学监测。不应常规施行心内膜心肌活检评估心衰。

评注：

新指南强调了对引起心衰的常见与较少见的基础心血管病的评估。尤其对DCM建议询问家族史，确定是否为家族性DCM。而DCM是中国导致心衰的常见疾病，因此意义更大。提出了实验室检查的相关建议并且强调了利钠肽指导心衰治疗的价值。列出心衰患者初始（主要为实验室）检查项目，如12导联心电图、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺功能。必要时或为了确定病因及其严重程度，可加做其他各种检查项目。这些建议既有助于避免过度检查，又可不遗漏必要的检查。此外，新指南认为动态监测利钠肽有一定临床价值，只建议应用于院外患者和急性心衰患者。

三、各期及不同类型心衰的治疗

1．A期：根据指南治疗高血压和脂质紊乱，降低发生心衰的风险。控制或避免其他可导致或加重心衰的因素，如肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。

2．B期：在有心肌梗死( MI)史和（或）LVEF降低的患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)或血管紧张素受体阻断剂( ARB)和有临床证据支持的p受体阻滞剂预防心衰。他汀类药物仅用于MI患者。控制血压预防有症状的心衰。在无症状的缺血性心肌病且MI后至少40 d、左心室LVEF≤30%、同时接受指南指导的药物治疗(GDMT)患者，应用置入式心脏除颤器(ICD)。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能对LVEF低值患者有害。

3．C期：非药物干预，患者应接受特殊教育，加强自我治疗。运动训练（或有规律的体力活动）能够安全、有效地改善患者的心功能状态。有症状患者应限制钠摄入以减轻充血性症状。合并睡眠呼吸暂停的患者，连续气道正压通气可增加LVEF，改善功能状态。对临床稳定的患者，心脏康复可改善心功能，延长运动时间，提高生活质量，降低死亡率。

HF-REF的药物治疗：有液体潴留的患者可使用利尿剂。所有患者可使用ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB，ARB也可替代ACEI作为一线治疗的用药。在已经应用GDMT但一直有症状者可加用ARB。常规联合应用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害。对所有稳定患者应用已经证明能够降低死亡率的B受体阻滞剂。应用醛固酮受体拮抗剂的指征包括：①NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级心衰且LVEF≤35%；②急性MI后、LVEF≤40%且有心衰症状或糖尿病。肼苯哒嗪和酸异山梨酯联合应用于正在接受GDMT且NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级的非洲裔患者，也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。应用地高辛可能有益。长期抗凝治疗应用于慢性心衰合并各种房颤伴或不伴心脏性血栓栓塞性卒中危险因素的患者。应个体化选择抗凝药物。ACEI或ARB可相对减少17%的病死率和31%的心衰住院，β受体阻滞剂分别为34%和41%，醛固酮受体拮抗剂分别为30%和35%，肼苯哒嗪和酸异山梨酯分别为43%和33 %。

HF-PEF的药物治疗：根据指南控制收缩期高血压和舒张期高血压。应用利尿剂减轻容量负荷过重引起的症状。在尽管应用GDMT但仍然有心绞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠状动脉血运重建治疗。根据指南治疗心房颤动，改善有症状心衰。应用B受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗高血压。ARB可减少住院次数。

HF-REF的器械治疗：应用ICD作为心脏性猝死一级预防的患者包括：①MI后至少40 d、LVEF≤35%、NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级、经过长期GDMT、预期生存≥1年且经过选择；②MI后至少40 d、LVEF≤30010、NYHA分级Ⅰ级且接受CDMT、预期生存≥1年且经过选择。在LVEF≤35%、窦性心律、左束支传导( LBBB)伴QRS≥150 ms的患者，应用心脏再同步化治疗( CRT)。应用CRT可能获益的患者包括：①LVEF≤35010、窦性心律、非LBBB伴QRS≥150 ms、NYHA分级Ⅲ级和（或）非卧床Ⅳ级且接受GDMT；②LVEF≤35%、窦性心律、LBBB伴QRS 120-149 ms、NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级和（或）非卧床Ⅳ级且接受GDMT；③心房颤动、LVEF≤35%且接受CDMT，同时下列两种情况之一：需要心室起搏或其他方面符合CRT标准，或房室结消融或应用CRT控制心率且近乎100%为心室起搏；④LVEF≤35%且接受GDMT，同时接受新的或替代器械和预期>40%心室起搏。

4．D期：进展期临床事件和表现有：①1年内多次因心衰住院或到急诊科就诊；②肾功能进行性恶化；③不明原因的消瘦；④由于低血压和（或）肾功能恶化不能耐受ACEI；⑤由于心衰加重或低血压不能耐受B受体阻滞剂；⑥经常收缩压< 90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑦持续性呼吸困难需要休息；⑧呼吸困难或疲乏不能平地行走100-200 m;⑨新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态，常常> 160 mg/d的速尿和（或）加用美托拉宗治疗；⑩血清钠进行性降低，通常< 133 mmol/L。此外，还有ICD频繁放电。治疗包括：①限制水1.5-2 L/d(尤其在有低钠血症者)，减轻充血症状。②需要或可暂时接受静脉正性肌力支持维持体循环灌注和靶器官功能的患者包括：心原性休克；GDMT和器械治疗无效且适合和等待机械循环支持或心脏移植；低血压且心输出量明显降低的住院患者。长期静脉正性肌力支持仅限于作为极重症者的姑息性治疗。③在经过选择的HF_REF患者，机械循环支持有助于等待心脏移植或心脏恢复，可延长生存时间。在合并急性严重血液动力学损害且经过认真选择的HF-REF患者，经皮和体外心室辅助装置可作为“桥接恢复”或“桥接决策”的手段。④在应用GDMT、器械和外科治疗效果差且经过选择的患者，评估心脏移植的可能性。

评注：

新指南强调GDMT，其基本内涵一是要重视患者具体情况，采用指南建议的药物治疗；二是将调整生活方式与药物相结合，抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合这种系统和综合性治疗理念。尽早开始和联合应用ACEI或ARB和B受体阻滞剂是治疗心衰的基石。只要没有禁忌证(估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L)，所有Ⅱ一Ⅳ级心衰患者( LVEF≤35%)均应早期应用醛固酮拮抗剂，不必等待ACEI和B受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量，在C期就联合应用这3种药物，阻止C期患者进展至D期。并不严格要求先应用利尿剂消除体内液体潴留，而是立即应用ACEI和B受体阻滞剂。可以同时加用袢利尿剂。袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，而此时应用的ACEI和B受体阻滞剂剂量又较小，多不至于引起严重不良反应，随液体潴留减轻，风险便进一步降低，但在具体实施上须采取谨慎和个体化处理原则。对于HF-PEF目前尚无有效的特异治疗方法和药物，因此重点是控制基础病因和合并症并且采用综合治疗，有可能改变其自然病史和改善预后。

四、住院心衰患者的治疗

1．失代偿心衰的原因：迅速应用心电图和包括肌钙蛋白检测在内的血清生物标志物，确定急性失代偿心衰是否由于ACS所致，并采取最佳治疗。初次评估时应考虑导致急性心衰的常见因素。

2．继续GDMT：在血液动力学稳定且无禁忌证者，继续GDMT。充分利尿后和成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，对稳定者，从低剂量开始应用B受体阻滞剂。对需使用正性肌力药物者，开始应用B受体阻滞剂时应谨慎。

3．利尿剂：入院时有严重液体负荷过重者，应迅速静脉应用袢利尿剂。若患者已经接受了袢利尿剂，首次静脉用药剂量应相当于或超过其长期口服剂量，可间隔多次推注，也可连续滴注。应多次确定尿量和心衰的体征与症状，且据此调整利尿剂剂量，减轻症状和容量负荷过重，避免低血压。应仔细评估液体的摄入与排除、生命体征、体液量（每天同一时间确定）和体循环灌注与充血的临床体征与症状，监测心衰的治疗效果。应用静脉利尿剂或调整心衰用药期间，应每天监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。利尿不足以减轻症状时，可强化利尿方案：或用大剂量静脉袢利尿剂，或加用第2种利尿剂（例如噻嗪类）。除用袢利尿剂外，可静脉滴注低剂量多巴胺，提高利尿效果，保护肾功能和改善肾血流。

4．肾脏替代治疗：在有严重容量负荷过重或对药物治疗无反应的顽固性充血患者，可超滤。

5．肠外治疗：低血压者，可将静脉硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽作为利尿治疗的辅助治疗，减轻急性失代偿性患者的呼吸困难。

6．静脉血栓栓塞的预防：急性失代偿性患者，若获益大于风险，应用抗凝治疗预防静脉血栓栓塞。

7．精氨酸加压素拮抗剂：容量负荷过重者，尽管限制水和进行了GDMT，若仍有持续严重的低钠血症且有主动认知症状，可短期应用加压素拮抗剂，改善血容量过重低钠血症状态的血清钠浓度，还可用V2受体选择性或非选择性加压素拮抗剂。

8．出院：院前、出院后首次门诊复诊和随后复诊中，应做到：①尽早启动GDMT；②寻找心衰的原因及治疗上的困难；③确定患者的容量状态和血压，调整心衰治疗；④优化心衰的长期口服治疗；⑤评估肾功能和电解质；⑥治疗合并性疾病；⑦进行心衰、自我治疗、急诊就诊计划和依从性教育；⑧姑息治疗或临终关怀。对高危多次入院者，采用多学科心衰治疗计划。在出院后3d内进行电话随访，7～l4 d内门诊随访。应用临床风险预测工具和（或）生物标志物识别高危患者。

评注：

新指南建议采取4项措施降低再住院率：识别适宜接受GDMT的患者并督促临床医师遵循和实施；改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划，提高依从性，控制基础心血管病和合并症（包括心理障碍）；多学科联合管理；密切随访，包括对每例患者进行随访，在出院后3d内电话联系，并预约2周内复诊。从临床实践看，心衰患者尤其病情较为严重的患者存在反复住院问题，后者又与病情进展及预后密切相关。降低再住院率就是降低未来死亡风险，也就是改善预后。未来我国心衰的管理模式可将大医院专科医师和城市社区医院（或县、乡基层医院）医师相结合，实行连续和定期随访，全程监督，确保实施GDMT。

五、外科手术和经皮或经导管介入治疗

有心绞痛、左主干严重狭窄或等同疾病、解剖适合并且正在接受GDMT者，可行冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗( PCI)。有轻、中度左心室收缩功能障碍和严重多支病变或前降支近段狭窄（有存活心肌），可行CABG提高存活。LVEF<35%且有严重冠状动脉狭窄的患者，可行CABG或药物治疗，改善症状和降低死亡率。有严重主动脉瓣狭窄且预期外科手术病死率不高于10%者，可施行外科主动脉瓣置换。不能手术者，可行经导管主动脉瓣置换术。有缺血性心脏病、严重左心室收缩功能障碍且解剖适合（无论是否有存活心肌）的患者，可行CABC。经导管二尖瓣修复或成形术治疗功能性二尖瓣关闭不全的获益不明确。顽固性HF-RFF且有室性心律失常者，可手术反向重构或行左心室室壁瘤切除术。

评注：

在心衰患者应用CABG或PCI、主动脉瓣置换和二尖瓣修复或二尖瓣成形术等，均有十分严格的适应证，还有待获得更多的证据。

六、协调慢性心衰患者的治疗

对每一例慢性患者，应制定有效的医疗协调系统，重点是治疗的过渡，保证按照GDMT治疗和避免再次住院。对每一例患者都应有一个明确、详尽和有临床证据支持的治疗计划，保证达到GDMT目标，有效治疗合并性疾病；由医疗团队及时随访，适当的饮食和体力活动；遵循心血管疾病的二级预防指南。该计划应定期更新。姑息性治疗和临终关怀能够有效地改善有症状进展期患者的生活质量。

七、质量指标与绩效评估

根据指南进行绩效评估的目标是改善心衰治疗的质量。参与全国质量改进计划和患者注册登记以及以指南为基础的质量与绩效评估，可提高心衰的医疗质量。ACC和AHA已经在2011年发表了心衰绩效评估册，可供参考。

总之，临床证据指导的诊断、评估和治疗十分重要。有效实施指南指导的最佳治疗可降低病死率，提高生活质量和节省医疗资源。将来的研究需要回答的问题包括心衰的预防、非药物治疗（包括调整饮食）、HF-PEF的治疗、住院心衰的治疗、有效减少再次因心衰住院、更精确地应用器械治疗、更加小型化的机械循环支持平台和细胞再生治疗。

来源：解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南. 颜红兵, 胡大一. 中国心血管病杂志, 2013年12月第41卷第12期