血脂不达标与多因素有关

阜外心血管病医院血脂中心主任李建军教授指出，虽然目前他汀类药物已广泛应用，但我国接受调脂治疗患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）实际达标现状并不令人满意。

2006 年对他汀类药物在我国极高危冠心病患者二级预防中的应用现况调查显示，在我国大陆31 个省的2516 例高危患者中，LDL-C 达标率仅为29.8%。针对17 583 例高危患者的DYSIS 研究则发现，高达46.8% 的患者LDL-C 未达标。

探究其潜在的原因，李教授认为主要与四方面因素相关。第一， 常规剂量他汀对LDL-C 的降幅普遍在30% 左右，而他汀又存在剂量加倍，LDL-C 下降程度仅增加6%，即所谓的“6% 效应”。第二，他汀类药物治疗反应个体差异较大。STELLAR开展的回顾分析中发现，应用他汀后，有些患者的降脂幅度非常大，可以达到60%~70%，但有些患者仅20%左右。除了饮食因素、药物时间、剂量以及伴随药物等外源性因素外，这可能也与LDL 受体、apoB 100 基因突变、CYP/ 转运子、CETP/PCSK9、apoE 多态性以及胆固醇合成和吸收比例等遗传因素有关。第三，大部分患者对常规剂量他汀类药物的耐受性较好，但他汀相关不良事件与剂量有一定关系。不同临床试验发现，随着他汀剂量增加，他汀所致相关不良事件发生率也增加。第四，他汀类药物在长期应用过程中存在所谓的“逃逸现象”，即在他汀类药物延展治疗期间，患者在起始反应出现后发生的LDL-C水平缓慢升高。此外，现实中患者的服药依从性、经济因素等都是影响LDL-C 达标率不可忽视的因素。

调脂治疗还需研发新药

“人体胆固醇的来源主要有两个，肝脏的合成和肠道的吸收。所有来源的胆固醇受到肝脏和肠道胆固醇池的调节，存在动态平衡的代谢特点。”李教授指出，调脂药物的应用也会反馈性地引起胆固醇合成、吸收的动态变化。

一项在冠心病患者中进行的为期1 年的研究发现，服用阿托伐他汀20~ 40 mg和辛伐他汀20~40 mg 前、2 个月及1 年后，肝脏胆固醇的合成标志物下降但吸收标志物显著上升，且这种关系与他汀剂量呈正相关，即他汀抑制胆固醇合成的同时，使胆固醇吸收增加，且胆固醇吸收程度与他汀剂量呈正相关。

此外，在抑制胆固醇吸收药物依折麦布的研究中也观察到类似现象。因此，“有必要采用新型的治疗手段以满足目前存在的治疗需求，从而进一步提高LDL-C 的达标率”

“目前，关于新型降LDL-C 药物的研究正在探索中。”李教授介绍，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）作为一个新型的调节胆固醇代谢的蛋白，在降胆固醇治疗的临床研究中已取得突破性进展。但由于其生物制剂的特点以及研究人群范围较小，且药物开发时间尚短暂，临床大规模应用前景有待进一步研究。

来源于：中国心脏大会2014（CHC2014）